Dementia Moves: Toteutettavuustutkimuksen pöytäkirja
Dementiasiirrot: Pöytäkirja pilottitutkimukselle, jossa testataan fyysistä kuntoutusohjelmaa pitkäaikaishoidon asukkaille, joilla on keskivaikea tai vaikea dementia
Suurin osa pitkäaikaishoidon (LTC) asukkaista kärsii heikkoudesta ja dementiasta, ja pitkälle edenneiden kognitiivisten häiriöiden osuus kasvaa. Dementiasta kärsivillä asukkailla on usein rajoitettu toimintakyky suorittaa päivittäisiä toimintojaan (ADL) ja he ovat alttiita toiminnan jatkumiselle. Monikomponenttinen harjoittelu voi auttaa estämään toiminnan heikkenemistä, mutta dementiasta kärsivät ihmiset eivät saa sitä harvemmin, eivätkä he ole usein olleet mukana aiemmissa interventiotutkimuksissa. Dementia Moves -interventio suunniteltiin täyttämään tämä aukko. Se on yksilöllisesti räätälöity monikomponenttinen ryhmäliikuntaohjelma, joka sisältää aerobisen lämmittelyn ja keskittyy kohtalaisen korkean intensiteetin toiminnalliseen tasapainoon ja voimaharjoitteluun. Tässä pilottitoteutettavuustutkimuksessa tarkastellaan dementiamuuttojen toteuttamisen toteutettavuutta 16 LTC:n asukkaalla kahdessa kodissa Nova Scotiassa (ensisijaiset tulokset: rekrytointi, säilyttäminen, sitoutuminen, hyväksyttävyys, synnytyksen esteet/fasilitaattorit, uskollisuus; toissijaiset tulokset: ADL:t, haittatapahtumat) . Seuraava askel on suorittaa suurempi koe intervention vaikutuksen määrittämiseksi ADL:iin.
Rinnakkaisen satunnaistetun kontrolloidun klusteritutkimuksen avulla tutkijat mittaavat Dementia Moves -ohjelman vaikutusta ADL:iin ja haittatapahtumiin (kuten kaatumisiin, murtumiin, sairaalahoitoihin, ensiapukäynnit) LTC:n asukkaille, joilla on kohtalainen tai vaikea dementia (eli mini-mental). Valtionkoe 20 tai vähemmän).
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Taustaa: Suurin osa pitkäaikaishoidon (LTC) asukkaista kärsii dementiasta ja kehittyneempää kognitiivista vajaatoimintaa sairastavien osuus kasvaa. Dementiasta kärsivillä asukkailla on usein rajoitettu toimintakyky suorittaa päivittäisiä toimintojaan (ADL) ja he ovat alttiita toiminnan jatkumiselle. Monikomponenttinen harjoittelu voi auttaa estämään toiminnan heikkenemistä, mutta dementiasta kärsivät ihmiset eivät saa sitä harvemmin, eivätkä he ole usein olleet mukana aiemmissa interventiotutkimuksissa. Dementia Moves -interventio suunniteltiin täyttämään tämä aukko. Se on yksilöllisesti räätälöity monikomponenttinen ryhmäliikuntaohjelma, joka sisältää aerobisen lämmittelyn ja keskittyy kohtalaisen korkean intensiteetin toiminnalliseen tasapainoon ja voimaharjoitteluun. Tutkijat mittaavat Dementia Moves -ohjelman toteutettavuutta ja vaikutuksia keskivaikeaa tai vaikeaa dementiaa sairastavien LTC-asukkaiden ADL:iin (Mini-Mental State Exam 20 tai vähemmän). Tutkijat olettavat, että interventio on toteutettavissa ilman muutoksia, jos 16 henkilöä rekrytoidaan kuuden kuukauden aikana, 65 % otoksestamme säilytetään kuuden kuukauden kohdalla ja 75 % suoritetuista harjoituksista suoritetaan kohtalaisella tai korkealla intensiteetillä.
Menetelmät: Pre-post pilottitutkimusta käytetään arvioimaan toteutettavuutta, turvallisuutta (kaatumisten ja haittatapahtumien määrä) ja ADL:n muutosta kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua keskivaikeasta tai vaikeasta dementiasta kärsivillä LTC-asukkailla. Fysioterapeutti, fysioterapia-avustaja ja kolme vapaaehtoista toteuttavat ryhmäliikuntaohjelman neljän asukkaan ryhmille kolme kertaa viikossa kuuden kuukauden ajan. Arvioinnit suoritetaan kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua. Toteutettavuustuloksia ovat 1) rekrytointi kuuden kuukauden ajalta; 2) säilytys kolmen ja kuuden kuukauden seurannassa; ja noudattaminen 3) läsnäolo- ja 4) harjoituksen intensiteetin välitys- ja itseraportoimien arvioiden kautta. Tutkijat arvioivat myös toimenpiteen todenperäisyyttä ohjelman auditoinneilla, äänipäiväkirjoilla ja haastatteluilla tunnistaakseen toimenpiteen toteuttamisen esteitä ja edistäjiä.
Keskustelu: Dementia Moves -toimenpiteen toteutettavuus arvioidaan LTC:n dementiasta kärsivillä asukkailla, ja tutkijat tutkivat kaatumisten ja haittatapahtumien määrää sekä ADL:n muutoksia. Tutkijat käyttävät kerättyjä tietoja lopullisen rinnakkaisen klusterin satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tekemiseen. Dementia Moves -toimenpiteen toteutettavuus arvioidaan dementiasta kärsivillä LTC-asukkailla, ja tutkijat tutkivat kaatumisten ja haittatapahtumien määrää sekä ADL:n muutoksia. Tutkijat käyttävät kerättyjä tietoja lopullisen rinnakkaisen klusterin satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tekemiseen.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Arvioitu)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskeluyhteys
- Nimi: Caitlin McArthur, PhD
- Puhelinnumero: 902-494-1371
- Sähköposti: caitlin.mcarthur@dal.ca
Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi
- Nimi: Niousha Alizadehsaravi, MSc
- Puhelinnumero: 5069993438
- Sähköposti: niousha.alz@dal.ca
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
- Lapsi
- Aikuinen
- Vanhempi Aikuinen
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Minkä tahansa dementian muodon kliininen diagnoosi, joka on dokumentoitu heidän sähköiseen sairauskertomukseensa
- Mini-Mental State Exam Score (MMSE) -pistemäärä on 20 tai vähemmän tai kognitiivisen suorituskyvyn asteikon (CPS) pistemäärä 3 tai korkeampi, mikä osoittaa keskivaikean tai vaikean kognitiivisen vajaatoiminnan.
Poissulkemiskriteerit:
Osallistujat, jotka saavat loppuelämän hoitoa LTC:ssä
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Tukevaa hoitoa
- Jako: Ei käytössä
- Inventiomalli: Yksittäinen ryhmätehtävä
- Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Kokeellinen: Dementia liikkuu
Dementia Moves on monikomponenttinen liikuntainterventio, joka on kehitetty tarjoamaan tietoon perustuvaa harjoitteluun perustuvaa fyysistä kuntoutusta dementiaa sairastaville LTC-asukkaille. Interventio perustuu tuoreeseen systemaattiseen katsaukseen, jossa selvitettiin fyysisen kuntoutuksen tehokkuutta dementoituneiden LTC-asukkaiden osalta, sekä kvalitatiiviseen tutkimukseen, jossa kuvataan asukkaiden, perheenjäsenten ja henkilökunnan kuvaamia kuntoutuksen tavoitteita. Systemaattisessa tarkastelussa tunnistettiin yleisiä interventioita ja niiden tehokkuutta, tulosmittauksia ja aukkoja kirjallisuudessa, kun taas laadullinen tutkimus tarjosi perspektiiviä yhteisiin tavoitteisiin tulevaisuuden ensisijaisen kiinnostavan tuloksen määrittämiseksi. Fysioterapeutin, fysioterapia-avustajan ja vapaaehtoisten toimesta Dementia Liikkeitä toimitetaan asukkaiden ryhmälle (esim. 4 asukasta) 30 minuuttia, 3 kertaa viikossa, 6 kuukauden ajan. |
Dementia Moves: Dementia Moves on monikomponenttinen harjoitusohjelma, joka voidaan räätälöidä yksilöllisesti pitkälle edenneestä dementiasta kärsivien LTC-asukkaiden kykyjen mukaan ja joka keskittyy keski- tai korkean intensiteetin voima- ja tasapainotoimintoihin ADL:n parantamiseksi. Yksilöllisiä strategioita toteutetaan koko toimenpiteen ajan, jotta tuetaan ja edistetään pitkälle edenneiden dementiaa sairastavien henkilöiden osallistumista. Fysioterapeutit (PT) määräävät jokaisen harjoituksen erikseen kullekin osallistujalle ohjelman alussa. Harjoituksen intensiteettiä säädetään koko ohjelman ajan PT:n toimesta varmistaakseen keskivaikean ja korkean intensiteetin tasapaino- ja voimaharjoittelun tavoiteintensiteetin. Interventio toteutetaan kasvotusten neljän asukkaan ryhmissä PT:n, PTA:n ja kolmen vapaaehtoisen kanssa. Vaikka interventio suoritetaan ryhmässä, osallistujien suorittamat erityiset harjoitukset räätälöidään heidän kykyjensä perusteella. |
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Osallistujakodeista värvättyjen asukkaiden määrä
Aikaikkuna: Rekrytointi tapahtuu kuuden kuukauden aikana,
|
Tutkijat suunnittelevat palkkaavansa kahdeksan asukasta kummastakin osallistuvasta kodista jakaen rekrytointityömme tasaisesti heidän kesken.
Jotta rekrytointi voidaan hallita tehokkaasti, tutkijat vuorottelevat painopisteemme kahden kodin välillä kuukausittain.
Esimerkiksi ensimmäisen kuukauden aikana rekrytointi koskee osallistujia kodista A, sitten keskitymme kotiin B toisena kuukautena ja niin edelleen.
Rekrytointitavoite on linjassa aiempien dementoituneiden asukkaiden pitkäaikaishoidon aloilla tehtyjen tutkimusten kanssa, joissa onnistunut rekrytointi on vaihdellut 12–26 asukkaasta kotia kohden vuodessa.
Tavoittelemalla hieman korkeampaa, yhteensä 16 osallistujaa kuuden kuukauden aikana, tutkijat säilyttävät toteutettavuuden ja varmistavat samalla riittävän kokoisen otoksen merkityksellistä analyysiä varten.
|
Rekrytointi tapahtuu kuuden kuukauden aikana,
|
|
Osallistumishinnat
Aikaikkuna: 3-6 kuukauden seuranta.
|
Tutkijat raportoivat mahdollisten osallistujien lukumäärän ja prosenttiosuuden, jotka ovat kelvollisia, antavat suostumuksensa ja aloittavat toimenpiteen. Menestyksen kriteeri on, että 80 % kelvollisista osallistujista suorittaa perustestin ja osallistuu ensimmäiseen interventioistuntoon. Niiden osallistujien lukumäärä ja prosenttiosuus, jotka suorittavat kolmen ja kuuden kuukauden seurannan. Menestyksen kriteerit: yhteensä 13 (81,3 %) ja 10 (65 %) asukasta suorittaa kolmen ja kuuden kuukauden seurantatarkastukset, vastaavasti. |
3-6 kuukauden seuranta.
|
|
Osallistumisprosentti
Aikaikkuna: 3 ja 6 kuukauden seuranta.
|
Fysioterapeutti osallistuu jokaiseen harjoituskertaan ja dokumentoi syyn, jos asukas ei osallistu (eli ei halua osallistua, voi huonosti, sairaalassa, muussa toiminnassa tai muussa).
Aiempien dementoituneiden LTC-asukkaiden fyysisen kuntoutuksen tulosten perusteella onnistumisen kriteerinä on, että keskimääräinen osallistumisosuus harjoituksista on 70 %.
|
3 ja 6 kuukauden seuranta.
|
|
Harjoitusten intensiteetti - vastus ja aerobinen harjoitus
Aikaikkuna: 3 ja 6 kuukauden seuranta.
|
Intensiteettiä arvioidaan käyttämällä tutkimusryhmän jäsenten välitysraportteja ja osallistujien omia raportteja.
Aerobisissa ja voimaharjoituksissa käytetty rasitusaste (RPE) asteikko 0-10, jossa 0 tarkoittaa alhaisempaa intensiteettiä ja 10 korkeampaa intensiteettiä.
Tutkimusassistentti tallentaa nämä tiedot koko istuntojen ajan varmistaakseen tarkan raportoinnin.
|
3 ja 6 kuukauden seuranta.
|
|
Harjoitusten intensiteetti - tasapaino
Aikaikkuna: 3 ja 6 kuukauden seuranta.
|
Intensiteettiä arvioidaan käyttämällä tutkimusryhmän jäsenten välitysraportteja ja osallistujien omia raportteja.
Tasapainoharjoituksissa käytetään Tasapainointensiteetti-asteikkoterapeutti raportoituja (BIS-T) ja Exerciser Reported (BIS-E) -laitteita.
BIS-T pisteytetään välillä 0-100, jossa suurempi luku osoittaa suurempaa intensiteettiä.
BIS-E pisteytetään 1-5, jossa korkeampi pistemäärä osoittaa suurempaa intensiteettiä.
Tutkimusassistentti tallentaa nämä tiedot koko istuntojen ajan varmistaakseen tarkan raportoinnin.
|
3 ja 6 kuukauden seuranta.
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Päivystyskäynnit
Aikaikkuna: kolme kuukautta ennen lähtötilannetta, lähtötilannetta kolmeen kuukauteen ja 3-6 kuukauden ajanjaksoja.
|
Tutkijat raportoivat päivystykseen liittyvien ja siihen liittymättömien käyntien lukumäärän.
Tämä sisältää kaikki käynnit, jotka voivat liittyä suoraan tai epäsuorasti interventioon, kuten harjoitusten aikana saatujen vammojen tai muiden terveysongelmien vuoksi.
Tavoitteena on antaa kattava käsitys toimenpiteen vaikutuksista asukkaiden terveyteen ja hyvinvointiin, mukaan lukien ohjelmaan liittyvät mahdolliset riskit tai hyödyt.
|
kolme kuukautta ennen lähtötilannetta, lähtötilannetta kolmeen kuukauteen ja 3-6 kuukauden ajanjaksoja.
|
|
Päivittäiset toimet (Barthel-indeksi)
Aikaikkuna: lähtötaso ilmoittautumisen yhteydessä
|
Barthel-indeksi mittaa itsenäisyyden tasoa ADL:issä.
Kyselyssä on 10 suorituskohdetta (esim.
wc-käyttö, pukeutuminen) ja jokainen esine voidaan arvioida kahden, kolmen tai neljän pisteen asteikolla, joka osoittaa tarvittavan avun tason yhteensä 20 mahdollisella pisteellä, jossa korkeampi pistemäärä tarkoittaa korkeampaa toiminnallista itsenäisyyttä.
Kyselyn suorittaa tutkimusassistentti neuvottelemalla kunkin asukkaan kotiyksikön hoitohenkilökunnan kanssa.
Barthel-indeksi on luotettava ja pätevä toimintahäiriön mitta, ja se osoittaa erinomaisen arvioijien välisen luotettavuuden, kun sitä käytetään arvioitaessa ADL-arvoja LTC-kodeissa.
|
lähtötaso ilmoittautumisen yhteydessä
|
|
Päivittäiset toiminnot (interRAI Long-Term Care Facilities Long Form Score)
Aikaikkuna: Ilmoittautumisen yhteydessä kolmen ja kuuden kuukauden seuranta
|
InterRAI ADL Long Form Scale on yhteenvetoasteikko, jossa jokaisella ADL:llä on kuusi mahdollista vasteluokkaa, jotka vaihtelevat 0:sta (kokonaisriippumattomuus) 4:ään (kokonaisriippuvuus), ja pistemääräksi annetaan 8, jos toimintaa ei suoritettu.
ADL Long Form Scale on kaikkien seitsemän yksittäisen ADL-asteen (sängyssä liikkuminen, siirto, liikkuminen, pukeutuminen, syöminen, wc-käyttö, henkilökohtainen hygienia) vastausten summa pisteillä 0-28, jossa korkeampi pistemäärä osoittaa suurempaa riippuvuutta. .
Asteikon muodostavat ADL-kohteet kerätään interRAI LTC Facilities Instrumentista, joka on pätevä ja luotettava kattava arvio.
Se täytetään kaikille LTC:n asukkaille Nova Scotiassa kotiin päästyään, kolmen kuukauden välein sen jälkeen tai jos asukkaan terveydentilassa tapahtuu merkittävä muutos.
|
Ilmoittautumisen yhteydessä kolmen ja kuuden kuukauden seuranta
|
|
Pudotustaajuus
Aikaikkuna: kolme kuukautta ennen lähtötilannetta, lähtötilanteesta kolmeen kuukauteen ja 3-6 kuukauden ajanjaksot
|
Osallistujien kokemien kaatumisten määrä kirjataan ja raportoidaan.
Nämä tiedot ovat tärkeitä arvioitaessa toimenpiteen tehokkuutta kaatumistapausten vähentämisessä tutkimusväestön keskuudessa.
|
kolme kuukautta ennen lähtötilannetta, lähtötilanteesta kolmeen kuukauteen ja 3-6 kuukauden ajanjaksot
|
|
Sairaalahoitojen määrä
Aikaikkuna: kolme kuukautta ennen lähtötilannetta, lähtötilannetta kolmeen kuukauteen ja 3-6 kuukauden ajanjaksoja.
|
Sairaalahoitojen määrä kirjataan ja raportoidaan.
|
kolme kuukautta ennen lähtötilannetta, lähtötilannetta kolmeen kuukauteen ja 3-6 kuukauden ajanjaksoja.
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Yhteistyökumppanit
Tutkijat
- Päätutkija: Caitlin McArthur, PhD, Dalhousie University
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- van Doorn C, Gruber-Baldini AL, Zimmerman S, Hebel JR, Port CL, Baumgarten M, Quinn CC, Taler G, May C, Magaziner J; Epidemiology of Dementia in Nursing Homes Research Group. Dementia as a risk factor for falls and fall injuries among nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2003 Sep;51(9):1213-8. doi: 10.1046/j.1532-5415.2003.51404.x.
- Katz S, Downs TD, Cash HR, Grotz RC. Progress in development of the index of ADL. Gerontologist. 1970 Spring;10(1):20-30. doi: 10.1093/geront/10.1_part_1.20. No abstract available.
- Lane NE, Wodchis WP, Boyd CM, Stukel TA. Disability in long-term care residents explained by prevalent geriatric syndromes, not long-term care home characteristics: a cross-sectional study. BMC Geriatr. 2017 Feb 10;17(1):49. doi: 10.1186/s12877-017-0444-1.
- Helvik AS, Engedal K, Benth JS, Selbaek G. A 52 month follow-up of functional decline in nursing home residents - degree of dementia contributes. BMC Geriatr. 2014 Apr 10;14:45. doi: 10.1186/1471-2318-14-45.
- Ripley S, Alizadehsaravi N, Affoo R, Hunter S, Middleton LE, Moody E, Weeks LE, McArthur C. Resident-, family-, and staff-identified goals for rehabilitation of long-term care residents with dementia: a qualitative study. BMC Geriatr. 2024 Jan 29;24(1):108. doi: 10.1186/s12877-024-04674-2.
- Telenius EW, Engedal K, Bergland A. Long-term effects of a 12 weeks high-intensity functional exercise program on physical function and mental health in nursing home residents with dementia: a single blinded randomized controlled trial. BMC Geriatr. 2015 Dec 3;15:158. doi: 10.1186/s12877-015-0151-8.
- Slaughter SE, Estabrooks CA, Jones CA, Wagg AS. Mobility of Vulnerable Elders (MOVE): study protocol to evaluate the implementation and outcomes of a mobility intervention in long-term care facilities. BMC Geriatr. 2011 Dec 16;11:84. doi: 10.1186/1471-2318-11-84.
- Barisch-Fritz B, Trautwein S, Scharpf A, Krell-Roesch J, Woll A. Effects of a 16-Week Multimodal Exercise Program on Physical Performance in Individuals With Dementia: A Multicenter Randomized Controlled Trial. J Geriatr Phys Ther. 2022 Jan-Mar 01;45(1):3-24. doi: 10.1519/JPT.0000000000000308.
- McArthur C, Alizadehsaravi N, Affoo R, Cooke K, Douglas N, Earl M, Flynn T, Ghanouni P, Hunter S, Middleton L, Moody E, Searle S, Smith C, Weeks L. Effectiveness of physical rehabilitation in improving physical functioning and quality of life for long-term-care residents with dementia: a systematic review protocol. JBI Evid Synth. 2023 Jan 1;21(1):207-213. doi: 10.11124/JBIES-22-00096.
- Bouwstra H, Smit EB, Wattel EM, van der Wouden JC, Hertogh CMPM, Terluin B, Terwee CB. Measurement Properties of the Barthel Index in Geriatric Rehabilitation. J Am Med Dir Assoc. 2019 Apr;20(4):420-425.e1. doi: 10.1016/j.jamda.2018.09.033. Epub 2018 Nov 16.
- Morris JN, Fries BE, Morris SA. Scaling ADLs within the MDS. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999 Nov;54(11):M546-53. doi: 10.1093/gerona/54.11.m546.
- Glenny C, Stolee P. Comparing the functional independence measure and the interRAI/MDS for use in the functional assessment of older adults: a review of the literature. BMC Geriatr. 2009 Nov 29;9:52. doi: 10.1186/1471-2318-9-52.
- Hutchinson AM, Milke DL, Maisey S, Johnson C, Squires JE, Teare G, Estabrooks CA. The Resident Assessment Instrument-Minimum Data Set 2.0 quality indicators: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2010 Jun 16;10:166. doi: 10.1186/1472-6963-10-166.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Arvioitu)
Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- 22-17
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .