Haavan uusiutumisen ehkäisy ja varhainen havaitseminen potilailla, joilla on tyypin II diabetes

1. Johdanto

   Diabeettisen jalkahaavan uusiutuminen viittaa uuden jalkahaavan syntymiseen henkilöillä, joilla on aiemmin ollut jalkahaavaa, riippumatta tietystä sijainnista tai kestosta edellisen haavan esiintymisen jälkeen [1]. Jopa jalkahaavan häviämisen jälkeen uusiutuminen on edelleen yleinen ongelma [2]. Indonesiassa tutkimukset ovat osoittaneet, että diabeettisten jalkahaavojen uusiutumisaste vaihtelee 13,30 %:sta 35 %:iin [3, 4], kun taas maailmanlaajuiset uusiutumisluvut vaihtelevat merkittävästi eri maiden välillä [4]. Siksi ennaltaehkäisystrategioiden toteuttaminen on ratkaisevan tärkeää toistumisen estämisessä. Nämä strategiat, kuten asianmukainen jalkojen hoito, glykeeminen hallinta ja riskitekijöiden varhainen havaitseminen ja hallinta, voivat vähentää merkittävästi diabeettisten jalkahaavojen esiintymistä ja uusiutumista.

   Useat tutkimukset ovat korostaneet erilaisia ​​ennaltaehkäiseviä hoitoja, joiden tarkoituksena on vähentää diabeettisen jalkahaavan uusiutumisen todennäköisyyttä. Näitä hoitoja ovat integroitu jalkahoito, itsehoitotekniikat, potilaskoulutus, terapeuttisten jalkineiden käyttö ja kirurgiset toimenpiteet [5-7]. Viimeaikaiset tutkimukset ovat myös tutkineet termografian potentiaalia jalkahaavariskin havaitsemisessa diabetes mellitusta sairastavilla potilailla [3, 6-9]. Vaikka lukuisissa alkuperäisissä tutkimuksissa ja systemaattisissa katsauksissa on raportoitu ehkäisystrategioista diabeettisen jalkahaavan uusiutumisen estämiseksi, on olemassa vain vähän tutkimusta yhdistetystä lähestymistavasta jalkahaavojen uusiutumisen varhaisessa havaitsemisessa ja ehkäisemisessä.

   Indonesiassa diabetes mellituspotilaiden ennaltaehkäiseviä strategioita on toteutettu PROLANIS-ohjelman kautta, joka on vuonna 2010 käynnistetty kroonisten sairauksien hallintahanke paikallisissa terveyskeskuksissa. PROLANIS keskittyy diabeteksen itsehoitoon ja noudattaa Indonesian endokrinologiayhdistyksen (PERKENI) perustamaa viiden pilarin menetelmää, joka kattaa ruokavalion, fyysisen aktiivisuuden, farmaseuttiset interventiot, glukoosivalvonnan ja koulutusaloitteet [10,11]. Huolimatta siitä, että nämä pilarit on otettu käyttöön valtakunnallisesti vuodesta 2011 lähtien, toistumisen esiintyvyys on edelleen merkittävä Indonesiassa. Ennaltaehkäisystrategiat, joita toteuttavat terveydenhuollon tarjoajien tiimit, mukaan lukien hoitohenkilöstö, ovat elintärkeitä tähän haasteeseen vastaamisessa. Sairaanhoitajat ovat mukana fyysisessä arvioinnissa, varhaisessa havaitsemisessa, jalkojen hoidossa ja koulutuksessa, joten heidän roolinsa on ratkaiseva ennaltaehkäisystrategioiden toteuttamisessa.

   Varhainen havaitseminen on olennainen osa haavauman uusiutumisen estämisessä. Systemaattisessa katsauksessa tunnistettiin kolme päätyyppiä haavan uusiutumisen varhaisessa havaitsemisessa käytettyjä interventioita: perinteinen fyysinen arviointi, 3D-lämpökameraarviointijärjestelmät ja diabeettisen jalan seulontainstrumentit [12]. Tästä syystä uusiutumisriskin varhaisen havaitsemisen menetelmiä on kehitettävä edelleen.

   Tutkimuksessa käytettiin monitahoista lähestymistapaa, joka sisälsi neljä tekniikkaa vähentääkseen haavan uusiutumisen riskiä DM-potilailla. Näihin strategioihin sisältyi: 1) perusteellinen fyysinen tutkimus ja jalan arviointi [12], johon sisältyi lämpömittarin käyttö ihon lämpötilan vaihteluiden tunnistamiseksi [6,7]; 2) asianmukaisten jalkahoitokäytäntöjen toteuttaminen; 3) tarjota potilaille koulutusresursseja ja ohjausta; ja 4) sellaisten tekijöiden nopea tunnistaminen ja niihin puuttuminen, jotka voivat lisätä haavan uusiutumisen todennäköisyyttä.

   1.1. Tavoite Tämän tutkimuksen ensisijainen tavoite on arvioida ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tehokkuutta ja samalla varmistaa mahdollisiin uusiutumiseen liittyvän riskin aste käyttämällä haavan uusiutumisriskiä. Lisäksi tehtiin arviointi, jolla arvioitiin vaikutusta elämänlaatuun.

2. Menetelmät ja materiaalit 2.1. Tutkimuksen suunnittelu ja osallistujat Tämä tutkimus on tulevaisuuden kliininen tutkimussuunnitelma, jonka tarkoituksena on arvioida ennaltaehkäisystrategioiden tehokkuutta, jossa käytetään haavan uusiutumisen varhaisen havaitsemisen työkalua. Tutkimuksen oli hyväksynyt teknologia- ja terveysinstituutin Muhamamdiyah West Kalimantanin eettinen komitea. Tutkimus suoritettiin tammikuun ja heinäkuun 2023 välisenä aikana kahdessa yhteisön terveyskeskuksessa Pontianakissa ja Kubu Rayassa, Länsi-Kalimantanissa, Indonesiassa, ja se noudatti Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) -standardeja. satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten (RCT) ohjeiden periaatteita. Kuusikymmentä osallistujaa rekrytoitiin käyttämällä yksinkertaista satunnaisotantaa, ja kuhunkin ryhmään määritettiin 30 henkilöä laskettujen otoskokovaatimusten perusteella. G Power -ohjelmistoa käytettiin otoskoon määrittämiseen ottaen huomioon merkitsevyystaso (α) 0,05, teho (β) 0,95, osuus (p1) 0,12 ryhmässä 1 ja osuus (p2) 0,54 ryhmässä 2 [3] . Osallistumiskriteereinä olivat kyky suorittaa jokapäiväisiä tehtäviä, yhteistyö ja haavauman paraneminen vähintään kahden viikon ajan, kun taas poissulkemiskriteereinä olivat vakavat sairaudet tai jälkiseuraukset, aktiiviset jalkahaavat, Charcotin neuroosteoartropatia, jatkuva raajoja uhkaava iskemia ja jalkatulehdukset.

Osallistujat, jotka olivat saaneet hoitoa paikallisissa terveyskeskuksissa ja toipuneet haavoistaan, muodostivat interventio- ja kontrolliryhmän. Rekrytointi sisälsi potilastietojen etsimisen ja yhteydenoton soveltuviin henkilöihin. Kirjallinen tietoinen suostumus saatiin ennen ilmoittautumista. 60 osallistujaa jaettiin interventio- ja kontrolliryhmiin. Molempia ryhmiä kannustettiin vierailemaan kunnan terveyskeskuksissa, ja tutkijat tekivät tarvittaessa kotikäyntejä. Interventioryhmä sai tutkimuksen mukaista hoitoa, kun taas kontrolliryhmä sai terveydenhuollon tarjoajien tavanomaista seurantahoitoa, mukaan lukien esitteet, joissa esitellään DM-potilaiden hoitoa viiden pilarin perusteella, mukaan lukien haavan ehkäisy.

2.2. Tiedonkeruu Tässä tutkimuksessa neljä tutkimusavustajaa sai tutkimusprotokollan mukaisesti koulutuksen diabeettisten jalkojen tutkimuksiin, joihin sisältyi muun muassa lämpömittarin, monofilamenttitestin, verisuonten Doppler-ultraäänitutkimuksen, tavanomaisen jalkapohjan skannauksen sekä diabeettisen jalkojen ja kynsien hoidon käyttö. Lisäksi heitä koulutettiin keräämään väestötietoja, arvioimaan diabeettisia haavoja ja kouluttamaan potilaita. Potilaskoulutus kattoi erilaisia ​​näkökohtia, kuten säännöllisen verensokeritason seurannan, tehokkaan ruokavalion hallinnan, jatkuvan fyysisen aktiivisuuden, rutiininomaiset jalkojen tarkastukset, määrättyjen lääkkeiden noudattamisen ja sopivien jalkineiden valinnan jalkapohjan painemittausten perusteella. Jalkapohjan painemittauksen jälkeen potilaita koulutettiin säännöllisen verensokerin hallinnan ylläpitämisestä, ruokavalion hallinnasta, harjoitusrutiineista, jalkojen tarkastuskäytännöistä, lääkkeiden noudattamisesta ja oikeasta jalkineiden valinnasta.

Interventiotoimenpiteen aikana tiedonkeruuistunnot kestivät noin 1-1,50 tuntia, ja koulutusta ja jalkahoitoa annettiin kerran kuukaudessa. Tämän jälkeen potilaita seurattiin kuukausittain kolmen kuukauden ajan, jonka aikana he saivat ohjausta jalkojen tutkimukseen, jalkojen hoitoon, ruokailutottumuksiin, fyysiseen harjoitteluun ja stressinhallintaan.

Kontrolliryhmälle suoritettiin kattava jalkatutkimus alustavassa arvioinnissa osallistujien jalkojen yleisen terveyden arvioimiseksi. Verrokkiryhmän potilaita koulutettiin DM-hallinnasta, lääkityksen noudattamisesta, ruokavaliokäytännöistä, fyysisen harjoittelun rutiineista ja jalkojen hoidosta lehtisten avulla. Sekä interventio- että kontrolliryhmien tiedot kerättiin kuukausittain kahden ennaltaehkäisevän jalkojen hoitokoulutuksen suorittaneen sairaanhoitajan tutkimuksilla ja tarkastuksilla.

Koko tutkimuksen ajan tiedonkeruu sisälsi verisuonten Doppler-ultraäänitutkimuksen (BT-200 V, 8 MHz; Bistos Co., Ltd., Seongna, Korea) nilkka-olkivartalon indeksin (ABI) arvioimiseksi ja monofilamenttitestin käyttämällä 10-g ( 5.7) Semmes-Weinstein-monofilamentti neuropaattisen tilan arvioimiseksi [5]. Lisäksi jalkapohjan paineen jakautumistiedot kerättiin jalkatulostimella (Bauerfeind AG, Thüringen, Saksa) ja kovettumanpoistolaitteella. Kliinisissä tutkimuksissa arvioitiin jalkojen rakenteellisia ja toiminnallisia epämuodostumia, mukaan lukien kynsi-/vasaravarvas, hallux rigidus, hallux valgus, luiset ulkonemat, pes cavus, pes planus ja jalkapöydän pään poikkeavuudet.

Riskitason arvioinnissa käytettiin riskitason uusiutumishaavojen työkalua INDIFURUTO (Indonesian Diabetic Foot Ulcer Recurrence Assessment Tool). INDIFURUTO ottaa huomioon sellaiset tekijät kuin amputaatiohistoria, tupakointi, seerumin glukoositasot, nilkka-olkavarsiindeksi, monofilamenttitestien tulokset ja erot jalan ihon lämpötilassa. Ihon lämpötilamittaukset saatiin älypuhelinpohjaisella termografialla (FLIR ONE Gen 3, Teledyne FLIR LLC, Wilsonville, OR, USA). Koehenkilöt luokiteltiin korkean riskin luokkaan, jos he saivat vähemmän tai yhtä suuria kuin 22 pistettä, keskitason riskiin, jos he saivat pisteet 23–45, ja alhaisen riskin, jos he saivat enemmän tai yhtä suuria kuin 46. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet tämän työkalun korkean herkkyyden (100 %) ja spesifisyyden (90 %). INDIFURUTO-arvioinnit suoritettiin molemmille ryhmille lähtötilanteessa sekä toisessa ja kolmannessa seuranta-arvioinnissa.

Osallistujien elämänlaadun arvioinnissa käytettiin European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level (EQ-5D-3L) -versiota, joka on osoittanut luotettavuuden Cronbachin alfa-kertoimella 0,79 [9]. Elämänlaadun arvioinnit suoritettiin lähtötilanteessa sekä toisessa ja kolmannessa seuranta-arvioinnissa sekä interventio- että kontrolliryhmille. Osallistujat arvioivat itse liikkuvuustasoaan, itsehoitoaan, tavanomaisia ​​toimintojaan, kipua tai epämukavuutta ja ahdistusta tai masennusta. Vastaukset vaihtelivat tasosta 1 (osoitti parasta tilaa) tasoon 3 (osoitti huonoimman tilan). Lisäksi osallistujat ilmoittivat nykyisestä terveydentilastaan ​​käyttämällä visuaalista analogista asteikkoa (EQ-VAS), joka vaihteli 0:sta (osoitti alhaisimman terveydentilan) 100:aan (osoitti korkeinta terveydentilaa).

Myös väestötietoja kerättiin, mukaan lukien tiedot sukupuolesta, iästä, BMI:stä, diabetes mellituksen (DM) kestosta, paastoverensokeriarvosta, etnisestä taustasta, ammattistatuksesta, koulutustasosta, uskonnosta, tupakoinnin tilasta, diabeteksen tyypistä, diabeteksen hoidosta, diabeteksen esiintymisestä. DM-komplikaatiot, jalkojen epämuodostumat, aikaisempi amputaatiohistoria ja aika, joka on kulunut viimeisestä haavan paranemisesta.

2.3. Tietojen analyysi Kaikki tiedot analysoitiin käyttämällä SPSS-ohjelmistoa (versio 26.0; IBM Corp., Armonk, NY, USA). Demografisia muuttujia arvioitiin kuvaavien tilastojen avulla (keskiarvot, keskihajonnat, frekvenssit). Toistettujen mittausten analyysin sekamallia käytettiin elämänlaadun ja korkean riskin tason erojen testaamiseen lähtötilanteessa ja kolmannessa seurannassa näiden kahden ryhmän välillä. Merkitsevyystasoksi valittiin p < 0,05