Prevención y detección temprana de la recurrencia de úlceras en pacientes con diabetes mellitus tipo II

1. Introducción

   Una recurrencia de una úlcera del pie diabético se refiere a la aparición de una nueva úlcera en el pie en individuos con antecedentes de ulceración del pie, independientemente de la ubicación específica o la duración desde la aparición de la úlcera anterior [1]. Incluso después de la resolución de una úlcera del pie, la recurrencia sigue siendo un problema común [2]. En Indonesia, los estudios han indicado una tasa de recurrencia de las úlceras del pie diabético que oscila entre el 13,30% y el 35% [3, 4], mientras que las tasas de recurrencia global varían significativamente entre los diferentes países [4]. Por lo tanto, implementar estrategias de prevención es crucial para evitar la recurrencia. Estas estrategias, como el cuidado adecuado de los pies, el control glucémico y la detección y el tratamiento tempranos de los factores de riesgo, pueden reducir significativamente la aparición y recurrencia de las úlceras del pie diabético.

   Varios estudios han destacado diversos tratamientos preventivos destinados a disminuir la probabilidad de recurrencia de la úlcera del pie diabético. Estos tratamientos incluyen cuidado integrado de los pies, técnicas de autocuidado, educación del paciente, utilización de calzado terapéutico e intervención quirúrgica [5-7]. Investigaciones recientes también han explorado el potencial de la termografía para detectar el riesgo de úlceras en el pie en pacientes con diabetes mellitus [3, 6-9]. Si bien numerosos estudios originales y revisiones sistemáticas han informado sobre estrategias de prevención para prevenir la recurrencia de las úlceras del pie diabético, existe una investigación limitada sobre el enfoque combinado de detección temprana y prevención de la recurrencia de las úlceras del pie.

   En Indonesia, se han implementado estrategias preventivas para pacientes con diabetes mellitus a través del programa PROLANIS, una iniciativa de manejo de enfermedades crónicas lanzada en 2010 en centros de salud comunitarios. PROLANIS se centra en el autocontrol de la diabetes y sigue el método de cinco pilares establecido por la Sociedad Indonesia de Endocrinología (PERKENI), que abarca prácticas dietéticas, actividad física, intervenciones farmacéuticas, control de la glucosa e iniciativas educativas [10,11]. A pesar de la adopción de estos pilares a nivel nacional desde 2011, la prevalencia de la recurrencia sigue siendo significativa en Indonesia. Las estrategias de prevención, llevadas a cabo por equipos de proveedores de atención médica, incluido el personal de enfermería, son vitales para abordar este desafío. Las enfermeras participan en la evaluación física, la detección temprana, el cuidado de los pies y la educación, lo que hace que su papel sea crucial en la implementación de estrategias de prevención.

   La detección temprana es fundamental para prevenir la recurrencia de la úlcera. Una revisión sistemática identificó tres tipos principales de intervenciones utilizadas en la detección temprana de la recurrencia de úlceras: evaluación física convencional, sistemas de evaluación con cámaras térmicas 3D e instrumentos de detección del pie diabético [12]. Por lo tanto, es necesario un mayor desarrollo de métodos de detección temprana del riesgo de recurrencia.

   El estudio utilizó un enfoque multifacético que incorpora cuatro técnicas para reducir el riesgo de recurrencia de úlceras en pacientes con DM. Estas estrategias incluyeron: 1) realizar un examen físico exhaustivo y evaluar el pie [12], lo que implicó utilizar un termógrafo para identificar variaciones en la temperatura de la piel [6,7]; 2) implementar prácticas apropiadas para el cuidado de los pies; 3) proporcionar a los pacientes recursos educativos y orientación; y 4) identificar y abordar rápidamente los factores que pueden aumentar la probabilidad de recurrencia de la úlcera.

   1.1. Objetivo El objetivo principal de este estudio es evaluar la eficacia de las medidas preventivas mientras se determina el grado de riesgo asociado con posibles recurrencias utilizando la herramienta de riesgo de recurrencia de úlceras. Además, se realizó una evaluación para evaluar el impacto en la calidad de vida.

2. Métodos y Materiales 2.1. Diseño del estudio y participantes Este estudio es un diseño de ensayo clínico prospectivo para evaluar la efectividad de las estrategias de prevención utilizando una herramienta de detección temprana de la recurrencia de úlceras. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Instituto de Tecnología y Salud Muhamamdiyah West Kalimantan. Realizado entre enero y julio de 2023 en dos centros de salud comunitarios en Pontianak y Kubu Raya, Kalimantan Occidental, Indonesia, el estudio siguió los Estándares Consolidados de Informes de Ensayos (CONSORT); Principios de las directrices de ensayos controlados aleatorios (ECA). Se reclutó a sesenta participantes mediante muestreo de asignación aleatoria simple, con 30 personas asignadas a cada grupo según los requisitos de tamaño de muestra calculados. Se utilizó el software G Power para determinar el tamaño de la muestra, considerando un nivel de significancia (α) de 0,05, potencia (β) de 0,95, proporción (p1) de 0,12 en el grupo 1 y proporción (p2) de 0,54 en el grupo 2 [3]. . Los criterios de inclusión incluyeron la capacidad para realizar tareas cotidianas, cooperación y recuperación de úlceras durante al menos dos semanas, mientras que los criterios de exclusión comprendieron enfermedades o secuelas graves, úlceras activas del pie, neuroosteoartropatía de Charcot, isquemia persistente que amenaza las extremidades e infecciones de los pies.

Los participantes que habían recibido atención en los centros de salud comunitarios y se habían recuperado de sus heridas constituyeron los grupos de intervención y control. El reclutamiento implicó buscar registros médicos y contactar a personas elegibles. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito antes de la inscripción. Los 60 participantes se dividieron en grupos de intervención y control. Se animó a ambos grupos a visitar los centros de salud comunitarios y los investigadores realizaron visitas domiciliarias si era necesario. El grupo de intervención recibió el tratamiento del estudio, mientras que el grupo de control recibió atención de seguimiento estándar brindada por proveedores de atención médica, incluidos folletos que describen la atención para pacientes con DM basada en los cinco pilares, incluida la prevención de úlceras.

2.2. Recopilación de datos En esta investigación, cuatro asistentes de investigación recibieron capacitación siguiendo el protocolo del estudio para realizar exámenes en pies diabéticos, que incluyó el uso de herramientas como el termógrafo, la prueba de monofilamento, la ecografía Doppler vascular, la exploración plantar del pie convencional y el cuidado de las uñas y el pie diabético. Además, fueron capacitados para recopilar datos demográficos, evaluar heridas diabéticas y educar a los pacientes. La educación del paciente abarcó varios aspectos, incluido el control regular de los niveles de glucosa en sangre, el control dietético eficaz, la actividad física constante, las inspecciones rutinarias de los pies, el cumplimiento de los medicamentos recetados y la selección adecuada del calzado en función de las mediciones de la presión plantar del pie. Después de medir la presión plantar del pie, se educó a los pacientes sobre cómo mantener un control regular del azúcar en sangre, manejo de la dieta, rutinas de ejercicio, prácticas de inspección de los pies, cumplimiento de la medicación y selección adecuada del calzado.

Durante el procedimiento de intervención, las sesiones de recolección de datos tuvieron una duración aproximada de 1 a 1,50 horas, con educación y cuidado de los pies una vez al mes. Posteriormente, los pacientes fueron sometidos a seguimientos mensuales durante tres meses, durante los cuales recibieron orientación sobre exploración y cuidado de los pies, hábitos alimentarios, ejercicio físico y manejo del estrés.

Para el grupo de control, se realizó un examen completo de los pies en la evaluación inicial para evaluar la salud general de los pies de los participantes. Los pacientes del grupo de control recibieron educación sobre el manejo de la DM, la adherencia a la medicación, las prácticas dietéticas, las rutinas de ejercicio físico y el cuidado de los pies a través de folletos. Los datos tanto para el grupo de intervención como para el de control se recopilaron mensualmente a través de exámenes e inspecciones, cada uno realizado por dos enfermeras que habían completado la capacitación en cuidado preventivo de los pies.

A lo largo del estudio, la recopilación de datos incluyó ecografía Doppler vascular (BT-200 V, 8 MHz; Bistos Co., Ltd., Seongna, Corea) para evaluar el índice tobillo-brazo (ITB) y la prueba de monofilamento utilizando una sonda de 10 g ( 5.7) Monofilamento de Semmes-Weinstein para evaluar el estado neuropático [5]. Además, se recogieron datos de distribución de la presión plantar utilizando una impresora de pies (Bauerfeind AG, Turingia, Alemania) y un dispositivo de eliminación de callos. Se realizaron exámenes clínicos para evaluar las deformidades estructurales y funcionales del pie, incluido el dedo en garra/martillo, hallux rigidus, hallux valgus, prominencias óseas, pie cavo, pie plano y anomalías de la cabeza metatarsiana.

Para evaluar el nivel de riesgo se utilizó la herramienta de evaluación del nivel de riesgo de recurrencia de úlceras, INDIFURUTO (Herramienta de evaluación de recurrencia de úlceras del pie diabético de Indonesia). INDIFURUTO considera factores como antecedentes de amputación, tabaquismo, niveles de glucosa sérica, índice tobillo-brazo, resultados de pruebas de monofilamento y diferencias en la temperatura de la piel del pie. Las mediciones de la temperatura de la piel se obtuvieron mediante termografía basada en teléfonos inteligentes (FLIR ONE Gen 3, Teledyne FLIR LLC, Wilsonville, OR, EE. UU.). Los sujetos se clasificaron como de alto riesgo si obtuvieron una puntuación menor o igual a 22 puntos, riesgo medio si obtuvieron una puntuación entre 23 y 45 y riesgo bajo si obtuvieron una puntuación mayor o igual a 46. Estudios anteriores han demostrado una alta sensibilidad (100%) y especificidad (90%) de esta herramienta. Las evaluaciones de INDIFURUTO se realizaron al inicio y en la segunda y tercera evaluación de seguimiento para ambos grupos.

Se utilizó la versión europea de calidad de vida 5 dimensiones 3 niveles (EQ-5D-3L) para evaluar la calidad de vida de los participantes, una medida que ha demostrado confiabilidad con un coeficiente alfa de Cronbach de 0,79 [9]. Se realizaron evaluaciones de la calidad de vida al inicio del estudio, así como en la segunda y tercera evaluación de seguimiento tanto para el grupo de intervención como para el de control. Los participantes autoevaluaron su nivel de movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor o malestar y ansiedad o depresión, con respuestas que van desde el nivel 1 (que indica el mejor estado) hasta el nivel 3 (que indica el peor estado). Además, los participantes informaron su estado de salud actual utilizando una escala visual analógica (EQ-VAS) que oscilaba entre 0 (que indica el estado de salud más bajo) y 100 (que indica el estado de salud más alto).

También se recopilaron datos demográficos, incluida información sobre género, edad, IMC, duración de la diabetes mellitus (DM), valor de azúcar en sangre en ayunas, origen étnico, situación laboral, nivel educativo, religión, tabaquismo, tipo de diabetes, tratamiento de la diabetes, presencia de Complicaciones de la DM, deformidades del pie, antecedentes de amputación previa y tiempo transcurrido desde la cicatrización de la última úlcera.

2.3. Análisis de datos Todos los datos se analizaron utilizando el software SPSS (versión 26.0; IBM Corp., Armonk, Nueva York, EE. UU.). Las variables demográficas se evaluaron mediante estadística descriptiva (medias, desviación estándar, frecuencias). Se utilizó un modelo mixto para análisis de medidas repetidas para probar las diferencias en la calidad de vida y el nivel de alto riesgo al inicio y en el tercer seguimiento entre los dos grupos. Se eligió p < 0,05 como nivel de significación.