Prevenção e detecção precoce de recorrência de úlcera em pacientes com diabetes mellitus tipo II

1. Introdução

   A recorrência de uma úlcera no pé diabético refere-se ao surgimento de uma nova úlcera no pé em indivíduos com história prévia de ulceração no pé, independentemente da localização específica ou duração desde a ocorrência da úlcera anterior [1]. Mesmo após a resolução de uma úlcera no pé, a recorrência continua sendo um problema comum [2]. Na Indonésia, estudos indicaram uma taxa de recorrência de úlceras de pé diabético variando de 13,30% a 35% [3, 4], enquanto as taxas de recorrência globais variam significativamente entre os diferentes países [4]. Assim, a implementação de estratégias de prevenção é crucial para evitar a recorrência. Estas estratégias, como cuidados adequados com os pés, controlo glicémico e detecção precoce e gestão de factores de risco, podem reduzir significativamente a ocorrência e recorrência de úlceras no pé diabético.

   Vários estudos destacaram vários tratamentos preventivos que visam diminuir a probabilidade de recorrência da úlcera no pé diabético. Esses tratamentos incluem cuidados integrados com os pés, técnicas de autogestão, educação do paciente, utilização de calçados terapêuticos e intervenção cirúrgica [5-7]. Pesquisas recentes também exploraram o potencial da termografia na detecção do risco de úlcera no pé entre pacientes com diabetes mellitus [3, 6-9]. Embora numerosos estudos originais e revisões sistemáticas tenham relatado estratégias de prevenção para prevenir a recorrência do pé diabético, há pesquisas limitadas sobre a abordagem combinada de detecção precoce e prevenção da recorrência da úlcera no pé.

   Na Indonésia, foram implementadas estratégias preventivas para pacientes com diabetes mellitus através do programa PROLANIS, uma iniciativa de gestão de doenças crónicas lançada em 2010 em centros de saúde comunitários. PROLANIS concentra-se no autogerenciamento do diabetes e segue o método de cinco pilares estabelecido pela Sociedade Indonésia de Endocrinologia (PERKENI), abrangendo práticas alimentares, atividade física, intervenções farmacêuticas, monitoramento de glicose e iniciativas educacionais [10,11]. Apesar da adoção nacional destes pilares desde 2011, a prevalência de recorrência continua significativa na Indonésia. As estratégias de prevenção, levadas a cabo pelas equipas de prestadores de cuidados de saúde, incluindo o pessoal de enfermagem, são vitais para enfrentar este desafio. Os enfermeiros estão envolvidos na avaliação física, detecção precoce, cuidados com os pés e educação, tornando o seu papel crucial na implementação de estratégias de prevenção.

   A detecção precoce é fundamental para prevenir a recorrência da úlcera. Uma revisão sistemática identificou três tipos principais de intervenções utilizadas na detecção precoce de recorrência de úlcera: avaliação física convencional, sistemas de avaliação de câmeras térmicas 3D e instrumentos de triagem de pé diabético [12]. Portanto, é necessário um maior desenvolvimento de métodos de detecção precoce do risco de recorrência.

   O estudo utilizou uma abordagem multifacetada incorporando quatro técnicas para reduzir o risco de recorrência de úlcera em pacientes com DM. Essas estratégias incluíram: 1) realização de exame físico completo e avaliação do pé [12], que envolveu a utilização de um termógrafo para identificar variações na temperatura da pele [6,7]; 2) implementação de práticas adequadas de cuidados com os pés; 3) fornecer aos pacientes recursos educacionais e orientações; e 4) identificar e abordar prontamente os fatores que podem aumentar a probabilidade de recorrência da úlcera.

   1.1. Objetivo O objetivo principal deste estudo é avaliar a eficácia das medidas preventivas e, ao mesmo tempo, verificar o grau de risco associado a recorrências potenciais usando a ferramenta de risco de úlcera de recorrência. Além disso, foi realizada uma avaliação para avaliar o impacto na qualidade de vida.

2. Métodos e Materiais 2.1. Desenho do estudo e participantes Este estudo é um ensaio clínico prospectivo para avaliar a eficácia das estratégias de prevenção utilizando uma ferramenta de detecção precoce para recorrência de úlcera. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Instituto de Tecnologia e Saúde Muhamamdiyah West Kalimantan. Realizado entre janeiro e julho de 2023 em dois centros de saúde comunitários em Pontianak e Kubu Raya, West Kalimantan, Indonésia, o estudo seguiu os Padrões Consolidados de Relatórios de Ensaios (CONSORT); princípios das diretrizes de ensaios clínicos randomizados (ECR). Sessenta participantes foram recrutados por meio de amostragem aleatória simples, com 30 indivíduos designados para cada grupo com base nos requisitos calculados do tamanho da amostra. O software G Power foi utilizado para determinar o tamanho da amostra, considerando nível de significância (α) de 0,05, poder (β) de 0,95, proporção (p1) de 0,12 no grupo 1 e proporção (p2) de 0,54 no grupo 2 [3] . Os critérios de inclusão incluíram a capacidade de realizar tarefas cotidianas, cooperação e recuperação da úlcera por pelo menos duas semanas, enquanto os critérios de exclusão incluíram doenças graves ou sequelas, úlceras ativas nos pés, neuroosteoartropatia de Charcot, isquemia persistente com risco de membros e infecções nos pés.

Os participantes que receberam atendimento nos centros de saúde comunitários e se recuperaram das feridas constituíram os grupos de intervenção e controle. O recrutamento envolveu a pesquisa de registros médicos e o contato com indivíduos elegíveis. O consentimento informado por escrito foi obtido antes da inscrição. Os 60 participantes foram divididos em grupos intervenção e controle. Ambos os grupos foram incentivados a visitar os centros de saúde comunitários, com os investigadores a realizar visitas domiciliárias, se necessário. O grupo de intervenção recebeu o tratamento do estudo, enquanto o grupo de controle recebeu cuidados de acompanhamento padrão fornecidos por profissionais de saúde, incluindo panfletos descrevendo os cuidados para pacientes com DM com base nos cinco pilares, incluindo a prevenção de úlceras.

2.2. Coleta de dados Nesta investigação, quatro auxiliares de pesquisa foram treinados seguindo o protocolo do estudo para realizar exames em pés diabéticos, que incluiu a utilização de ferramentas como termógrafo, teste de monofilamento, ultrassonografia Doppler vascular, varredura plantar convencional do pé e cuidados com pés e unhas diabéticas. Além disso, eles foram treinados na coleta de dados demográficos, na avaliação de feridas diabéticas e na educação dos pacientes. A educação do paciente cobriu vários aspectos, incluindo monitoramento regular dos níveis de glicose no sangue, manejo dietético eficaz, atividade física consistente, inspeções rotineiras dos pés, adesão aos medicamentos prescritos e seleção de calçados apropriados com base nas medidas de pressão plantar do pé. Após a medição da pressão plantar do pé, os pacientes foram orientados sobre como manter o controle regular do açúcar no sangue, manejo dietético, rotinas de exercícios, práticas de inspeção dos pés, adesão à medicação e seleção adequada de calçados.

Durante o procedimento de intervenção, as sessões de coleta de dados duraram aproximadamente 1 a 1,50 horas, com educação e cuidados com os pés realizados uma vez por mês. Posteriormente, os pacientes foram acompanhados mensalmente durante três meses, durante os quais receberam orientações sobre exame dos pés, cuidados com os pés, hábitos alimentares, prática de exercícios físicos e manejo do estresse.

Para o grupo controle, um exame abrangente dos pés foi realizado na avaliação inicial para avaliar a saúde geral dos pés dos participantes. Os pacientes do grupo controle foram orientados sobre o manejo do DM, adesão à medicação, práticas alimentares, rotinas de exercícios físicos e cuidados com os pés por meio de panfletos. Os dados dos grupos de intervenção e controle foram coletados mensalmente por meio de exames e inspeções, cada um conduzido por duas enfermeiras que haviam concluído o treinamento em cuidados preventivos com os pés.

Ao longo do estudo, a coleta de dados incluiu ultrassonografia Doppler vascular (BT-200 V, 8 MHz; Bistos Co., Ltd., Seongna, Coreia) para avaliação do índice tornozelo-braquial (ITB) e o teste de monofilamento com 10 g ( 5.7) Monofilamento de Semmes-Weinstein para avaliação do estado neuropático [5]. Além disso, os dados de distribuição da pressão plantar foram coletados utilizando uma impressora de pés (Bauerfeind AG, Turíngia, Alemanha) e um dispositivo de remoção de calos. Exames clínicos foram realizados para avaliar deformidades estruturais e funcionais do pé, incluindo dedo em garra/martelo, hálux rígido, hálux valgo, proeminências ósseas, pés cavos, pés planos e anormalidades na cabeça do metatarso.

A ferramenta de avaliação de recorrência de úlcera de nível de risco, INDIFURUTO (Ferramenta Indonésia de Avaliação de Recorrência de Úlcera de Pé Diabético), foi utilizada para avaliar o nível de risco. O INDIFURUTO considera fatores como histórico de amputação, tabagismo, níveis séricos de glicose, índice tornozelo-braquial, resultados de testes de monofilamento e diferenças na temperatura da pele dos pés. As medidas de temperatura da pele foram obtidas por meio de termografia baseada em smartphone (FLIR ONE Gen 3, Teledyne FLIR LLC, Wilsonville, OR, EUA). Os sujeitos foram categorizados como de alto risco se pontuassem menor ou igual a 22 pontos, de médio risco se pontuassem entre 23 e 45, e de baixo risco se pontuassem maior ou igual a 46. Estudos anteriores demonstraram alta sensibilidade (100%) e especificidade (90%) desta ferramenta. As avaliações INDIFURUTO foram realizadas no início do estudo e na segunda e terceira avaliações de acompanhamento para ambos os grupos.

A versão European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level (EQ-5D-3L) foi utilizada para avaliar a qualidade de vida dos participantes, medida que demonstrou confiabilidade com coeficiente alfa de Cronbach de 0,79 [9]. Avaliações de qualidade de vida foram realizadas no início do estudo, bem como na segunda e terceira avaliações de acompanhamento para os grupos de intervenção e controle. Os participantes autoavaliaram seu nível de mobilidade, autocuidado, atividades habituais, dor ou desconforto e ansiedade ou depressão, com respostas variando do nível 1 (indicando o melhor estado) ao nível 3 (indicando o pior estado). Além disso, os participantes relataram seu estado de saúde atual usando uma escala visual analógica (EQ-VAS) que variou de 0 (indicando o estado de saúde mais baixo) a 100 (indicando o estado de saúde mais alto).

Também foram coletados dados demográficos, incluindo informações sobre sexo, idade, IMC, duração do diabetes mellitus (DM), valor da glicemia em jejum, etnia, situação profissional, nível de escolaridade, religião, tabagismo, tipo de diabetes, tratamento do diabetes, presença de Complicações do DM, deformidades nos pés, história de amputação prévia e tempo decorrido desde a cicatrização da última úlcera.

2.3. Análise de Dados Todos os dados foram analisados ​​utilizando o software SPSS (versão 26.0; IBM Corp., Armonk, NY, EUA). As variáveis ​​demográficas foram avaliadas por meio de estatística descritiva (médias, desvio padrão, frequências). Um modelo misto para análise de medidas repetidas foi utilizado para testar as diferenças na qualidade de vida e no nível de alto risco no início do estudo e no terceiro acompanhamento entre os dois grupos. p < 0,05 foi escolhido como nível de significância