Prévention et détection précoce de la récidive des ulcères chez les patients atteints de diabète sucré de type II

1. Introduction

   Une récidive d’un ulcère du pied diabétique fait référence à l’émergence d’un nouvel ulcère du pied chez des personnes ayant des antécédents d’ulcère du pied, quelle que soit la localisation spécifique ou la durée depuis l’apparition de l’ulcère précédent [1]. Même après la résolution d'un ulcère du pied, la récidive reste un problème courant [2]. En Indonésie, des études ont indiqué un taux de récidive des ulcères du pied diabétique allant de 13,30 % à 35 % [3, 4], alors que les taux globaux de récidive varient considérablement selon les différents pays [4]. Ainsi, la mise en œuvre de stratégies de prévention est cruciale pour éviter les récidives. Ces stratégies, telles que des soins appropriés des pieds, le contrôle glycémique ainsi que la détection et la gestion précoces des facteurs de risque, peuvent réduire considérablement l'apparition et la récidive des ulcères du pied diabétique.

   Plusieurs études ont mis en évidence divers traitements préventifs visant à diminuer le risque de récidive de l’ulcère du pied diabétique. Ces traitements comprennent des soins intégrés des pieds, des techniques d'autogestion, l'éducation des patients, l'utilisation de chaussures thérapeutiques et une intervention chirurgicale [5-7]. Des recherches récentes ont également exploré le potentiel de la thermographie dans la détection du risque d'ulcère du pied chez les patients atteints de diabète sucré [3, 6-9]. Alors que de nombreuses études originales et revues systématiques ont fait état de stratégies de prévention pour prévenir la récidive du pied diabétique, il existe peu de recherches sur l'approche combinée de détection précoce et de prévention de la récidive des ulcères du pied.

   En Indonésie, des stratégies préventives pour les patients diabétiques ont été mises en œuvre dans le cadre du programme PROLANIS, une initiative de gestion des maladies chroniques lancée en 2010 dans les centres de santé communautaires. PROLANIS se concentre sur l'autogestion du diabète et suit la méthode en cinq piliers établie par la Société indonésienne d'endocrinologie (PERKENI), englobant les pratiques alimentaires, l'activité physique, les interventions pharmaceutiques, la surveillance de la glycémie et les initiatives éducatives [10,11]. Malgré l’adoption de ces piliers à l’échelle nationale depuis 2011, la prévalence de la récidive reste importante en Indonésie. Les stratégies de prévention, mises en œuvre par les équipes de prestataires de soins, y compris le personnel infirmier, sont essentielles pour relever ce défi. Les infirmières participent à l’évaluation physique, à la détection précoce, aux soins des pieds et à l’éducation, ce qui rend leur rôle crucial dans la mise en œuvre de stratégies de prévention.

   La détection précoce fait partie intégrante de la prévention de la récidive des ulcères. Une revue systématique a identifié trois principaux types d'interventions utilisées dans la détection précoce de la récidive des ulcères : l'évaluation physique conventionnelle, les systèmes d'évaluation par caméra thermique 3D et les instruments de dépistage du pied diabétique [12]. Il est donc nécessaire de développer davantage de méthodes de détection précoce du risque de récidive.

   L'étude a utilisé une approche multidimensionnelle intégrant quatre techniques pour réduire le risque de récidive des ulcères chez les patients atteints de diabète. Ces stratégies comprenaient : 1) la réalisation d'un examen physique approfondi et l'évaluation du pied [12], qui impliquaient l'utilisation d'un thermographe pour identifier les variations de température cutanée [6,7] ; 2) mettre en œuvre des pratiques appropriées en matière de soins des pieds ; 3) fournir aux patients des ressources éducatives et des conseils ; et 4) identifier et traiter rapidement les facteurs susceptibles d'augmenter le risque de récidive de l'ulcère.

   1.1. Objectif L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité des mesures préventives tout en vérifiant le degré de risque associé aux récidives potentielles à l'aide de l'outil de risque de récidive d'ulcère. De plus, une évaluation a été menée pour évaluer l’impact sur la qualité de vie.

2. Méthodes et matériels 2.1. Conception de l'étude et participants Cette étude est une conception d'essai clinique prospectif visant à évaluer l'efficacité des stratégies de prévention utilisant un outil de détection précoce de la récidive des ulcères. L'étude avait été approuvée par le comité d'éthique de l'Institut de technologie et de santé Muhamamdiyah West Kalimantan. Menée entre janvier et juillet 2023 dans deux centres de santé communautaires de Pontianak et Kubu Raya, dans le Kalimantan occidental, en Indonésie, l'étude a suivi les normes consolidées de déclaration des essais (CONSORT) ; principes directeurs des essais contrôlés randomisés (ECR). Soixante participants ont été recrutés à l'aide d'un échantillonnage par répartition aléatoire simple, avec 30 personnes affectées à chaque groupe en fonction des exigences calculées en matière de taille d'échantillon. Le logiciel G Power a été utilisé pour déterminer la taille de l'échantillon, en considérant un niveau de signification (α) de 0,05, une puissance (β) de 0,95, une proportion (p1) de 0,12 dans le groupe 1 et une proportion (p2) de 0,54 dans le groupe 2 [3] . Les critères d'inclusion comprenaient la capacité à effectuer les tâches quotidiennes, la coopération et la guérison de l'ulcère pendant au moins deux semaines, tandis que les critères d'exclusion comprenaient des maladies ou séquelles graves, des ulcères du pied actifs, une neuro-arthrose de Charcot, une ischémie persistante menaçant un membre et des infections du pied.

Les participants qui avaient reçu des soins dans les centres de santé communautaires et s'étaient remis de leurs blessures constituaient les groupes d'intervention et de contrôle. Le recrutement impliquait la recherche de dossiers médicaux et la prise de contact avec des personnes éligibles. Un consentement éclairé écrit a été obtenu avant l'inscription. Les 60 participants ont été divisés en groupes d'intervention et de contrôle. Les deux groupes ont été encouragés à visiter les centres de santé communautaires, les chercheurs effectuant des visites à domicile si nécessaire. Le groupe d'intervention a reçu le traitement de l'étude, tandis que le groupe témoin a reçu des soins de suivi standard fournis par des prestataires de soins de santé, notamment des brochures décrivant les soins aux patients atteints de diabète fondés sur les cinq piliers, y compris la prévention des ulcères.

2.2. Collecte de données Dans cette enquête, quatre assistants de recherche ont suivi une formation suivant le protocole d'étude pour effectuer des examens sur les pieds diabétiques, qui comprenaient l'utilisation d'outils tels que le thermographe, le test monofilament, l'échographie Doppler vasculaire, l'analyse plantaire conventionnelle du pied et les soins du pied et des ongles diabétiques. De plus, ils ont été formés à la collecte de données démographiques, à l’évaluation des plaies diabétiques et à l’éducation des patients. L'éducation des patients couvrait divers aspects, notamment la surveillance régulière de la glycémie, une gestion alimentaire efficace, une activité physique constante, des inspections de routine des pieds, le respect des médicaments prescrits et la sélection de chaussures appropriées basées sur les mesures de la pression plantaire du pied. Après avoir mesuré la pression plantaire du pied, les patients ont été informés sur le maintien d'un contrôle régulier de leur glycémie, la gestion de leur régime alimentaire, les routines d'exercice, les pratiques d'inspection des pieds, l'observance des médicaments et la sélection appropriée des chaussures.

Au cours de la procédure d'intervention, les séances de collecte de données ont duré environ 1 heure à 1h50, avec une éducation et des soins des pieds assurés une fois par mois. Par la suite, les patients ont été suivis mensuellement pendant trois mois, au cours desquels ils ont reçu des conseils sur l'examen des pieds, les soins des pieds, les habitudes alimentaires, l'exercice physique et la gestion du stress.

Pour le groupe témoin, un examen complet des pieds a été effectué lors de l’évaluation initiale afin d’évaluer la santé globale des pieds des participants. Les patients du groupe témoin ont été informés sur la gestion du diabète, l'observance des médicaments, les pratiques alimentaires, les routines d'exercice physique et les soins des pieds au moyen de brochures. Les données pour les groupes d'intervention et de contrôle ont été collectées mensuellement au moyen d'examens et d'inspections, chacun effectué par deux infirmières ayant suivi une formation en soins préventifs des pieds.

Tout au long de l'étude, la collecte de données comprenait une échographie Doppler vasculaire (BT-200 V, 8 MHz ; Bistos Co., Ltd., Seongna, Corée) pour évaluer l'indice cheville-brachial (IAB) et le test du monofilament à l'aide d'un 10 g ( 5.7) Monofilament Semmes-Weinstein pour évaluer l'état neuropathique [5]. De plus, des données sur la répartition de la pression plantaire ont été collectées à l'aide d'une imprimante à pied (Bauerfeind AG, Thuringe, Allemagne) et d'un dispositif d'élimination des callosités. Des examens cliniques ont été réalisés pour évaluer les déformations structurelles et fonctionnelles du pied, notamment les orteils en griffe/marteau, l'hallux rigidus, l'hallux valgus, les proéminences osseuses, les pieds creux, les pieds plans et les anomalies de la tête métatarsienne.

L'outil d'évaluation du niveau de risque de récidive des ulcères, INDIFURUTO (Indonesian Diabetic Foot Ulcer Recurrence Assessment Tool), a été utilisé pour évaluer le niveau de risque. INDIFURUTO prend en compte des facteurs tels que les antécédents d'amputation, le tabagisme, les taux de glucose sérique, l'indice cheville-brachial, les résultats des tests de monofilament et les différences de température cutanée du pied. Les mesures de la température cutanée ont été obtenues à l'aide d'une thermographie sur smartphone (FLIR ONE Gen 3, Teledyne FLIR LLC, Wilsonville, OR, USA). Les sujets ont été classés comme à risque élevé s'ils avaient un score inférieur ou égal à 22, à risque moyen s'ils avaient un score compris entre 23 et 45 et à risque faible s'ils avaient un score supérieur ou égal à 46. Des études antérieures ont démontré une sensibilité (100 %) et une spécificité (90 %) élevées de cet outil. Des évaluations INDIFURUTO ont été réalisées au départ, ainsi qu'aux deuxième et troisième évaluations de suivi pour les deux groupes.

La version européenne de qualité de vie 5 dimensions 3 (EQ-5D-3L) a été utilisée pour évaluer la qualité de vie des participants, une mesure qui a démontré sa fiabilité avec un coefficient alpha de Cronbach de 0,79 [9]. Des évaluations de la qualité de vie ont été réalisées au départ, ainsi qu'aux deuxième et troisième évaluations de suivi pour les groupes d'intervention et de contrôle. Les participants ont auto-évalué leur niveau de mobilité, de soins personnels, d’activités habituelles, de douleur ou d’inconfort, ainsi que d’anxiété ou de dépression, avec des réponses allant du niveau 1 (indiquant le meilleur état) au niveau 3 (indiquant le pire état). De plus, les participants ont signalé leur état de santé actuel à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EQ-VAS) allant de 0 (indiquant l’état de santé le plus bas) à 100 (indiquant l’état de santé le plus élevé).

Des données démographiques ont également été collectées, notamment des informations sur le sexe, l'âge, l'IMC, la durée du diabète sucré (DM), la glycémie à jeun, l'origine ethnique, le statut professionnel, le niveau d'éducation, la religion, le tabagisme, le type de diabète, le traitement du diabète, la présence de Complications du diabète, déformations du pied, antécédents d'amputation antérieure et temps écoulé depuis la guérison du dernier ulcère.

2.3. Analyse des données Toutes les données ont été analysées à l'aide du logiciel SPSS (version 26.0 ; IBM Corp., Armonk, NY, États-Unis). Les variables démographiques ont été évaluées à l'aide de statistiques descriptives (moyennes, écart type, fréquences). Un modèle mixte d'analyse de mesures répétées a été utilisé pour tester les différences de qualité de vie et de niveau de risque élevé au départ et au troisième suivi entre les deux groupes. p < 0,05 a été choisi comme niveau de signification