Forebygging og tidlig påvisning av tilbakefall av sår hos pasienter med type II diabetes mellitus

1. Introduksjon

   Et tilbakefall av et diabetisk fotsår refererer til fremveksten av et nytt fotsår hos personer med en tidligere historie med fotsår, uavhengig av det spesifikke stedet eller varigheten siden forekomsten av det forrige såret [1]. Selv etter oppløsning av et fotsår, er tilbakefall fortsatt et vanlig problem [2]. I Indonesia har studier indikert en tilbakefallsrate av diabetiske fotsår som varierer fra 13,30 % til 35 % [3, 4], mens globale tilbakefallsrater varierer betydelig mellom forskjellige land [4]. Implementering av forebyggingsstrategier er derfor avgjørende for å unngå tilbakefall. Disse strategiene, som riktig fotpleie, glykemisk kontroll og tidlig oppdagelse og håndtering av risikofaktorer, kan redusere forekomsten og tilbakefall av diabetiske fotsår betydelig.

   Flere studier har fremhevet ulike forebyggende behandlinger rettet mot å redusere sannsynligheten for tilbakefall av diabetisk fotsår. Disse behandlingene inkluderer integrert fotpleie, selvbehandlingsteknikker, pasientopplæring, bruk av terapeutisk fottøy og kirurgisk inngrep [5-7]. Nyere forskning har også utforsket potensialet til termografi for å oppdage risiko for fotsår blant pasienter med diabetes mellitus [3, 6-9]. Mens en rekke originale studier og systematiske oversikter har rapportert forebyggende strategier for å forhindre tilbakefall av diabetisk fot, er det begrenset forskning på den kombinerte tilnærmingen til tidlig oppdagelse og forebygging av tilbakefall av fotsår.

   I Indonesia har forebyggende strategier for diabetes mellituspasienter blitt implementert gjennom PROLANIS-programmet, et initiativ for håndtering av kroniske sykdommer som ble lansert i 2010 i helsesentre i samfunnet. PROLANIS fokuserer på selvbehandling av diabetes og følger fem-pilarmetoden etablert av Indonesian Society of Endocrinology (PERKENI), som omfatter kostholdspraksis, fysisk aktivitet, farmasøytiske intervensjoner, glukoseovervåking og pedagogiske initiativer [10,11]. Til tross for den landsomfattende adopsjonen av disse pilarene siden 2011, er forekomsten av tilbakefall fortsatt betydelig i Indonesia. Forebyggingsstrategier, utført av helsepersonell, inkludert pleiepersonell, er avgjørende for å takle denne utfordringen. Sykepleiere er involvert i fysisk vurdering, tidlig oppdagelse, fotpleie og utdanning, noe som gjør deres rolle avgjørende i implementeringen av forebyggende strategier.

   Tidlig oppdagelse er viktig for å forhindre tilbakefall av sår. En systematisk oversikt identifiserte tre hovedtyper av intervensjoner brukt i tidlig gjentakelse av sår: konvensjonell fysisk vurdering, 3D termiske kameravurderingssystemer og instrumenter for diabetisk fotscreening [12]. Det er derfor nødvendig med videreutvikling av tidlige deteksjonsmetoder for residivrisiko.

   Studien brukte en mangefasettert tilnærming som inkorporerte fire teknikker for å redusere risikoen for tilbakefall av sår hos pasienter med DM. Disse strategiene inkluderte: 1) gjennomføring av en grundig fysisk undersøkelse og vurdering av foten [12], som innebar bruk av en termograf for å identifisere variasjoner i hudtemperatur [6,7]; 2) implementere passende fotpleiepraksis; 3) gi pasienter pedagogiske ressurser og veiledning; og 4) raskt identifisere og adressere faktorer som kan øke sannsynligheten for tilbakefall av sår.

   1.1. Mål Hovedmålet med denne studien er å vurdere effektiviteten av forebyggende tiltak samtidig som man fastslår graden av risiko forbundet med potensielle tilbakefall ved å bruke verktøyet for risiko for tilbakefall av sår. I tillegg ble det utført en vurdering for å evaluere innvirkningen på livskvaliteten.

2. Metoder og materialer 2.1. Studiedesign og deltakere Denne studien er et prospektivt klinisk studiedesign for å evaluere effektiviteten av forebyggingsstrategier ved å bruke et tidlig deteksjonsverktøy for tilbakefall av sår. Studien var godkjent av den etiske komiteen ved Institutt for teknologi og helse Muhamamdiyah West Kalimantan. Studien ble utført mellom januar og juli 2023 ved to helsesentre i Pontianak og Kubu Raya, West Kalimantan, Indonesia, og fulgte Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT); retningslinjer for randomiserte kontrollerte studier (RCT). Seksti deltakere ble rekruttert ved hjelp av enkel tilfeldig tildelingsprøve, med 30 individer tildelt hver gruppe basert på beregnede krav til utvalgsstørrelse. G Power-programvare ble brukt for å bestemme prøvestørrelsen, tatt i betraktning et signifikansnivå (α) på 0,05, effekt (β) på 0,95, proporsjon (p1) på 0,12 i gruppe 1 og proporsjon (p2) på 0,54 i gruppe 2 [3] . Inklusjonskriterier inkluderte evnen til å utføre hverdagslige gjøremål, samarbeid og sårgjenoppretting i minst to uker, mens eksklusjonskriterier omfattet alvorlige sykdommer eller følgetilstander, aktive fotsår, Charcot-nevro-osteoartropati, vedvarende iskemi som er truende i lemmer og fotinfeksjoner.

Deltakere som hadde mottatt pleie ved helsestasjonene og som hadde kommet seg etter sårene, utgjorde intervensjons- og kontrollgruppene. Rekruttering innebar søk i journaler og kontakt med kvalifiserte personer. Skriftlig informert samtykke ble innhentet før påmelding. De 60 deltakerne ble delt inn i intervensjons- og kontrollgrupper. Begge gruppene ble oppfordret til å besøke de lokale helsesentrene, med forskere som gjennomførte hjemmebesøk om nødvendig. Intervensjonsgruppen mottok studiens behandling, mens kontrollgruppen mottok standard oppfølgingsbehandling gitt av helsepersonell, inkludert brosjyrer som skisserer omsorg for DM-pasienter basert på de fem pilarene, inkludert sårforebygging.

2.2. Datainnsamling I denne undersøkelsen gjennomgikk fire forskningsassistenter opplæring i henhold til studieprotokollen for å utføre undersøkelser på diabetiske føtter, som inkluderte bruk av verktøy som termograf, monofilamenttest, vaskulær Doppler-ultralyd, konvensjonell fotplantarskanning og diabetisk fot- og neglepleie. I tillegg ble de opplært i å samle inn demografiske data, vurdere diabetiske sår og utdanne pasienter. Pasientundervisning dekket ulike aspekter, inkludert regelmessig overvåking av blodsukkernivåer, effektiv kostholdsbehandling, konsekvent fysisk aktivitet, rutinemessige fotinspeksjoner, overholdelse av foreskrevne medisiner og passende fottøyvalg basert på målinger av fottrykk. Etter måling av plantarfottrykk ble pasientene opplært i å opprettholde regelmessig blodsukkerkontroll, kostholdskontroll, treningsrutiner, fotinspeksjonspraksis, medisinoverholdelse og riktig valg av fottøy.

Under intervensjonsprosedyren varte datainnsamlingsøktene omtrent 1 til 1,50 timer, med opplæring og fotpleie gitt en gang i måneden. Deretter gjennomgikk pasientene månedlige oppfølginger i tre måneder, hvor de fikk veiledning om fotundersøkelse, fotpleie, kostholdsvaner, fysisk trening og stressmestring.

For kontrollgruppen ble det utført en omfattende fotundersøkelse ved den første vurderingen for å evaluere deltakernes generelle fothelse. Pasienter i kontrollgruppen ble informert om DM-håndtering, medisinoverholdelse, kostholdspraksis, fysiske treningsrutiner og fotpleie gjennom brosjyrer. Data for både intervensjons- og kontrollgruppene ble samlet inn månedlig gjennom undersøkelser og inspeksjoner, hver utført av to sykepleiere som hadde fullført opplæring i forebyggende fotpleie.

Gjennom hele studien inkluderte datainnsamling vaskulær Doppler-ultralyd (BT-200 V, 8 MHz; Bistos Co., Ltd., Seongna, Korea) for å vurdere ankel-brachial-indeksen (ABI) og monofilamenttesten ved bruk av en 10-g ( 5.7) Semmes-Weinstein monofilament for å evaluere nevropatisk status [5]. I tillegg ble plantar trykkfordelingsdata samlet inn ved hjelp av en fotskriver (Bauerfeind AG, Thüringen, Tyskland) og en enhet for fjerning av hard hud. Kliniske undersøkelser ble utført for å vurdere strukturelle og funksjonelle fotdeformiteter, inkludert klo/hammertå, hallux rigidus, hallux valgus, beinprominenser, pes cavus, pes planus og metatarsalhodeavvik.

Verktøyet for tilbakefall av sår på risikonivå, INDIFURUTO (Indonesian Diabetic Foot Ulcer Recurrence Assessment Tool), ble brukt for å vurdere risikonivået. INDIFURUTO tar hensyn til faktorer som amputasjonshistorie, røyking, serumglukosenivåer, ankel-brachial indeks, monofilamenttestresultater og forskjeller i fotens hudtemperatur. Hudtemperaturmålinger ble oppnådd ved bruk av smarttelefonbasert termografi (FLIR ONE Gen 3, Teledyne FLIR LLC, Wilsonville, OR, USA). Forsøkspersonene ble kategorisert som høy risiko hvis de skåret mindre enn eller lik 22 poeng, middels risiko hvis de skåret mellom 23 og 45, og lav risiko hvis de skåret mer enn eller lik 46. Tidligere studier har vist høy sensitivitet (100 %) og spesifisitet (90 %) av dette verktøyet. INDIFURUTO-vurderinger ble utført ved baseline, og ved andre og tredje oppfølgingsvurderinger for begge gruppene.

Versjonen av European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level (EQ-5D-3L) ble brukt for å evaluere deltakernes livskvalitet, et mål som har vist pålitelighet med en Cronbachs alfa-koeffisient på 0,79 [9]. Livskvalitetsvurderinger ble utført ved baseline, samt ved andre og tredje oppfølgingsvurderinger for både intervensjons- og kontrollgrupper. Deltakerne selvvurderte nivået av mobilitet, egenomsorg, vanlige aktiviteter, smerte eller ubehag, og angst eller depresjon, med responser fra nivå 1 (som indikerer den beste tilstanden) til nivå 3 (som indikerer den verste tilstanden). I tillegg rapporterte deltakerne sin nåværende helsestatus ved å bruke en visuell analog skala (EQ-VAS) som varierte fra 0 (som indikerer laveste helsestatus) til 100 (indikerer høyeste helsestatus).

Demografiske data ble også samlet inn, inkludert informasjon om kjønn, alder, BMI, varighet av diabetes mellitus (DM), fastende blodsukkerverdi, etnisitet, yrkesstatus, utdanningsnivå, religion, røykestatus, type diabetes, diabetesbehandling, tilstedeværelse av DM-komplikasjoner, fotdeformiteter, historie med tidligere amputasjon og tid som har gått siden siste sår helbredet.

2.3. Dataanalyse Alle data ble analysert med SPSS-programvare (versjon 26.0; IBM Corp., Armonk, NY, USA). De demografiske variablene ble vurdert ved hjelp av beskrivende statistikk (gjennomsnitt, standardavvik, frekvenser). En blandet modell for analyse av gjentatte tiltak ble brukt for å teste forskjellene i livskvalitet og høyrisikonivå på baseline og den tredje oppfølgingen mellom de to gruppene. p < 0,05 ble valgt som signifikansnivå