Prevence a včasná detekce recidivy vředu u pacientů s diabetes mellitus II

1. Úvod

   Recidivou diabetického vředu na noze se rozumí vznik nového vředu na noze u jedinců s předchozí anamnézou ulcerace na noze, bez ohledu na konkrétní místo nebo dobu trvání od výskytu předchozího vředu [1]. I po vyléčení vředu na nohou zůstává recidiva častým problémem [2]. V Indonésii studie ukázaly míru recidivy diabetických vředů na noze v rozmezí od 13,30 % do 35 % [3, 4], zatímco míra celosvětové recidivy se v různých zemích významně liší [4]. Implementace preventivních strategií je tedy zásadní pro odvrácení recidivy. Tyto strategie, jako je správná péče o nohy, kontrola glykémie a včasná detekce a řízení rizikových faktorů, mohou významně snížit výskyt a recidivu diabetických vředů na nohou.

   Několik studií zdůraznilo různé preventivní léčby zaměřené na snížení pravděpodobnosti recidivy diabetického vředu na noze. Tato léčba zahrnuje integrovanou péči o nohy, techniky sebeobsluhy, edukaci pacienta, používání terapeutické obuvi a chirurgický zákrok [5–7]. Nedávný výzkum také prozkoumal potenciál termografie při detekci rizika vředů na nohou u pacientů s diabetes mellitus [3, 6–9]. Zatímco řada původních studií a systematických přehledů uvádí preventivní strategie pro prevenci recidivy diabetické nohy, existuje omezený výzkum kombinovaného přístupu včasné detekce a prevence recidivy vředu na nohou.

   V Indonésii byly preventivní strategie pro pacienty s diabetes mellitus implementovány prostřednictvím programu PROLANIS, iniciativy řízení chronických onemocnění zahájené v roce 2010 v komunitních zdravotních střediscích. PROLANIS se zaměřuje na self-management diabetu a řídí se pětipilířovou metodou zavedenou Indonéskou endokrinologickou společností (PERKENI), která zahrnuje dietní postupy, fyzickou aktivitu, farmaceutické intervence, monitorování glukózy a vzdělávací iniciativy [10,11]. Navzdory celostátnímu přijetí těchto pilířů od roku 2011 zůstává prevalence recidivy v Indonésii stále významná. Strategie prevence, prováděné týmy poskytovatelů zdravotní péče, včetně ošetřovatelského personálu, jsou zásadní pro řešení tohoto problému. Sestry jsou zapojeny do fyzického hodnocení, včasné detekce, péče o nohy a vzdělávání, takže jejich role je klíčová při zavádění preventivních strategií.

   Včasná detekce je nedílnou součástí prevence recidivy vředu. Systematický přehled identifikoval tři hlavní typy intervencí používaných při časné detekci recidivy vředu: konvenční fyzikální vyšetření, systémy hodnocení 3D termokamerou a nástroje pro screening diabetické nohy [12]. Proto je nezbytný další vývoj metod včasné detekce rizika recidivy.

   Studie využívala mnohostranný přístup zahrnující čtyři techniky ke snížení rizika recidivy vředu u pacientů s DM. Tyto strategie zahrnovaly: 1) provedení důkladného fyzikálního vyšetření a posouzení nohy [12], které zahrnovalo použití termografu k identifikaci změn teploty kůže [6,7]; 2) zavádění vhodných postupů péče o nohy; 3) poskytování edukačních zdrojů a vedení pacientům; a 4) rychle identifikovat a řešit faktory, které mohou zvýšit pravděpodobnost recidivy vředu.

   1.1. Cíl Primárním cílem této studie je zhodnotit účinnost preventivních opatření a zároveň zjistit míru rizika spojeného s potenciálními recidivami pomocí nástroje pro riziko recidivy vředu. Kromě toho bylo provedeno hodnocení s cílem vyhodnotit dopad na kvalitu života.

2. Metody a materiály 2.1. Design studie a účastníci Tato studie je prospektivní klinická studie pro vyhodnocení účinnosti preventivních strategií využívajících nástroj včasné detekce recidivy vředu. Studie byla schválena etickou komisí Institute of Technology and Health Muhamamdiyah West Kalimantan. Studie, která probíhala od ledna do července 2023 ve dvou komunitních zdravotních střediscích v Pontianaku a Kubu Raya, Západní Kalimantan, Indonésie, se řídila Konsolidovanými standardy reportovacích zkoušek (CONSORT); principy zásad randomizované kontrolované studie (RCT). Šedesát účastníků bylo rekrutováno pomocí jednoduchého náhodného výběru vzorků, přičemž do každé skupiny bylo přiděleno 30 jedinců na základě vypočtených požadavků na velikost vzorku. Ke stanovení velikosti vzorku byl použit software G Power s uvážením hladiny významnosti (α) 0,05, síly (β) 0,95, podílu (p1) 0,12 ve skupině 1 a podílu (p2) 0,54 ve skupině 2 [3] . Kritéria pro zařazení zahrnovala schopnost vykonávat každodenní úkoly, spolupráci a zotavení vředů po dobu alespoň dvou týdnů, zatímco kritéria vyloučení zahrnovala vážná onemocnění nebo následky, aktivní vředy na nohou, Charcotova neuroosteoartropatie, přetrvávající ischemie ohrožující končetiny a infekce nohou.

Účastníci, kterým byla poskytnuta péče v komunitních zdravotních střediscích a kteří se zotavili ze svých zranění, tvořili intervenční a kontrolní skupiny. Nábor zahrnoval vyhledávání lékařských záznamů a kontaktování oprávněných osob. Před registrací byl získán písemný informovaný souhlas. 60 účastníků bylo rozděleno do intervenčních a kontrolních skupin. Obě skupiny byly vyzvány k návštěvě komunitních zdravotních středisek, přičemž výzkumníci v případě potřeby prováděli domácí návštěvy. Intervenční skupině byla poskytnuta léčba studie, zatímco kontrolní skupině byla poskytnuta standardní následná péče poskytovaná poskytovateli zdravotní péče, včetně letáků popisujících péči o pacienty s DM na základě pěti pilířů, včetně prevence vředů.

2.2. Sběr dat Při tomto šetření prošli čtyři výzkumní asistenti školením podle protokolu studie k provádění vyšetření diabetických nohou, které zahrnovalo používání nástrojů, jako je termograf, monofilamentní test, vaskulární dopplerovský ultrazvuk, konvenční plantární sken nohy a péče o diabetickou nohu a nehty. Kromě toho byli vyškoleni ve sběru demografických dat, hodnocení diabetických ran a vzdělávání pacientů. Vzdělávání pacientů zahrnovalo různé aspekty, včetně pravidelného sledování hladiny glukózy v krvi, efektivního dietního řízení, důsledné fyzické aktivity, rutinních kontrol nohou, dodržování předepsaných léků a výběru vhodné obuvi na základě měření tlaku na chodidle. Po měření plantárního tlaku na chodidle byli pacienti poučeni o udržování pravidelné kontroly krevního cukru, dietním řízení, cvičebních rutinách, praktikách kontroly nohou, dodržování léků a správném výběru obuvi.

Během intervenční procedury trvala sezení sběru dat přibližně 1 až 1,50 hodiny s edukací a péčí o nohy jednou měsíčně. Následně pacienti procházeli měsíčními sledováními po dobu tří měsíců, během kterých se jim dostalo poradenství ohledně vyšetření nohou, péče o nohy, dietních návyků, fyzického cvičení a zvládání stresu.

U kontrolní skupiny bylo při úvodním hodnocení provedeno komplexní vyšetření nohou, aby se zhodnotil celkový zdravotní stav nohou účastníků. Pacienti v kontrolní skupině byli poučeni o léčbě DM, dodržování léků, dietních postupech, rutinách fyzického cvičení a péči o nohy prostřednictvím brožurek. Údaje pro intervenční i kontrolní skupiny byly shromažďovány měsíčně prostřednictvím vyšetření a inspekcí, každou prováděly dvě sestry, které absolvovaly preventivní školení v péči o nohy.

V průběhu studie sběr dat zahrnoval vaskulární dopplerovskou ultrasonografii (BT-200 V, 8 MHz; Bistos Co., Ltd., Seongna, Korea) pro hodnocení kotník-pažního indexu (ABI) a monofilamentní test pomocí 10-g ( 5.7) Semmes-Weinsteinův monofilament k hodnocení neuropatického stavu [5]. Kromě toho byla data o distribuci plantárního tlaku shromážděna pomocí nožní tiskárny (Bauerfeind AG, Durynsko, Německo) a zařízení na odstraňování kalusu. Byla provedena klinická vyšetření za účelem posouzení strukturálních a funkčních deformit chodidla, včetně drápového/kladívkového prstu, hallux rigidus, hallux valgus, kostních výběžků, pes cavus, pes planus a abnormalit hlavy metatarzu.

K posouzení úrovně rizika byl použit nástroj pro hodnocení recidivy vředu na úrovni rizika, INDIFURUTO (Indonéský nástroj pro hodnocení recidivy vředu na diabetické noze). INDIFURUTO bere v úvahu faktory, jako je amputace v anamnéze, kouření, hladina glukózy v séru, kotník-pažní index, výsledky testu monofilamentu a rozdíly v teplotě kůže nohou. Měření teploty pokožky bylo získáno pomocí termografie založené na smartphonu (FLIR ONE Gen 3, Teledyne FLIR LLC, Wilsonville, OR, USA). Subjekty byly kategorizovány jako vysoce rizikové, pokud dosáhly méně než nebo rovné 22 bodům, středně rizikové, pokud dosáhly skóre mezi 23 a 45, a nízkorizikové, pokud dosáhly více než nebo rovné 46. Předchozí studie prokázaly vysokou senzitivitu (100 %) a specificitu (90 %) tohoto nástroje. Hodnocení INDIFURUTO bylo provedeno na začátku a při druhém a třetím následném hodnocení pro obě skupiny.

Verze evropské kvality života 5 dimenzí 3 úrovně (EQ-5D-3L) byla použita k hodnocení kvality života účastníků, což je měřítko, které prokázalo spolehlivost s Cronbachovým koeficientem alfa 0,79 [9]. Hodnocení kvality života bylo provedeno na počátku studie, stejně jako při druhém a třetím následném hodnocení pro intervenční i kontrolní skupiny. Účastníci sami hodnotili svou úroveň mobility, sebepéče, obvyklé činnosti, bolest nebo nepohodlí a úzkost nebo depresi, s odpověďmi od úrovně 1 (označující nejlepší stav) po úroveň 3 (označující nejhorší stav). Kromě toho účastníci hlásili svůj aktuální zdravotní stav pomocí vizuální analogové stupnice (EQ-VAS), která se pohybovala od 0 (označující nejnižší zdravotní stav) do 100 (označující nejvyšší zdravotní stav) bodů.

Byly také shromážděny demografické údaje, včetně informací o pohlaví, věku, BMI, délce trvání diabetes mellitus (DM), hodnotě krevního cukru nalačno, etnické příslušnosti, zaměstnání, úrovni vzdělání, náboženství, kouření, typu diabetu, léčbě diabetu, přítomnosti Komplikace DM, deformity nohy, předchozí amputace v anamnéze a doba, která uplynula od zhojení posledního vředu.

2.3. Analýza dat Všechna data byla analyzována pomocí softwaru SPSS (verze 26.0; IBM Corp., Armonk, NY, USA). Demografické proměnné byly hodnoceny pomocí deskriptivní statistiky (střední hodnoty, směrodatná odchylka, frekvence). Smíšený model pro analýzu opakovaných měření byl použit k testování rozdílů v kvalitě života a vysoké úrovni rizika ve výchozím stavu a při třetím sledování mezi těmito dvěma skupinami. Jako hladina významnosti byla zvolena p < 0,05