Prävention und Früherkennung von Ulkusrezidiven bei Patienten mit Typ-II-Diabetes mellitus

1. Einführung

   Unter einem Wiederauftreten eines diabetischen Fußgeschwürs versteht man das Auftreten eines neuen Fußgeschwürs bei Personen mit einer Vorgeschichte von Fußgeschwüren, unabhängig von der spezifischen Lokalisation oder der Dauer seit dem Auftreten des vorherigen Geschwürs [1]. Auch nach der Abheilung eines Fußgeschwürs bleibt das Wiederauftreten ein häufiges Problem [2]. In Indonesien haben Studien eine Rezidivrate von diabetischen Fußgeschwüren zwischen 13,30 % und 35 % ergeben [3, 4], während die weltweiten Rezidivraten von Land zu Land erheblich variieren [4]. Daher ist die Umsetzung von Präventionsstrategien von entscheidender Bedeutung, um ein erneutes Auftreten zu verhindern. Diese Strategien, wie die richtige Fußpflege, die Blutzuckerkontrolle sowie die Früherkennung und Behandlung von Risikofaktoren, können das Auftreten und Wiederauftreten von diabetischen Fußgeschwüren deutlich reduzieren.

   Mehrere Studien haben verschiedene vorbeugende Behandlungen hervorgehoben, die darauf abzielen, die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens eines diabetischen Fußgeschwürs zu verringern. Zu diesen Behandlungen gehören integrierte Fußpflege, Selbstmanagementtechniken, Patientenaufklärung, therapeutisches Schuhwerk und chirurgische Eingriffe [5-7]. Neuere Forschungen haben auch das Potenzial der Thermografie zur Erkennung des Risikos von Fußgeschwüren bei Patienten mit Diabetes mellitus untersucht [3, 6-9]. Während zahlreiche Originalstudien und systematische Übersichtsarbeiten über Präventionsstrategien zur Verhinderung eines erneuten Auftretens von diabetischen Fußgeschwüren berichten, gibt es nur begrenzte Forschungsergebnisse zum kombinierten Ansatz der Früherkennung und Prävention eines erneuten Auftretens von Fußgeschwüren.

   In Indonesien wurden Präventionsstrategien für Patienten mit Diabetes mellitus im Rahmen des PROLANIS-Programms umgesetzt, einer Initiative zur Behandlung chronischer Krankheiten, die 2010 in kommunalen Gesundheitszentren gestartet wurde. PROLANIS konzentriert sich auf das Diabetes-Selbstmanagement und folgt der Fünf-Säulen-Methode der Indonesischen Gesellschaft für Endokrinologie (PERKENI), die Ernährungspraktiken, körperliche Aktivität, pharmazeutische Interventionen, Glukoseüberwachung und Aufklärungsinitiativen umfasst [10,11]. Trotz der landesweiten Einführung dieser Säulen seit 2011 ist die Prävalenz von Rezidiven in Indonesien nach wie vor erheblich. Präventionsstrategien, die von den Teams der Gesundheitsdienstleister, einschließlich des Pflegepersonals, umgesetzt werden, sind bei der Bewältigung dieser Herausforderung von entscheidender Bedeutung. Pflegekräfte sind an der körperlichen Beurteilung, Früherkennung, Fußpflege und Aufklärung beteiligt, was ihre Rolle bei der Umsetzung von Präventionsstrategien von entscheidender Bedeutung macht.

   Eine frühzeitige Erkennung ist wichtig, um ein erneutes Auftreten von Geschwüren zu verhindern. Eine systematische Überprüfung identifizierte drei Haupttypen von Interventionen, die bei der Früherkennung von Ulkusrezidiven eingesetzt werden: konventionelle körperliche Untersuchung, 3D-Wärmebildkamera-Bewertungssysteme und diabetische Fuß-Screening-Instrumente [12]. Daher ist die Weiterentwicklung von Früherkennungsmethoden für das Wiederholungsrisiko erforderlich.

   Die Studie nutzte einen vielschichtigen Ansatz, der vier Techniken umfasste, um das Risiko eines erneuten Auftretens von Geschwüren bei Patienten mit DM zu verringern. Zu diesen Strategien gehörten: 1) die Durchführung einer gründlichen körperlichen Untersuchung und Beurteilung des Fußes [12], einschließlich der Verwendung eines Thermographen zur Identifizierung von Schwankungen der Hauttemperatur [6,7]; 2) Umsetzung geeigneter Fußpflegepraktiken; 3) Bereitstellung von Bildungsressourcen und Anleitung für Patienten; und 4) unverzügliche Identifizierung und Behandlung von Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von Geschwüren erhöhen können.

   1.1. Ziel Das Hauptziel dieser Studie besteht darin, die Wirksamkeit vorbeugender Maßnahmen zu bewerten und gleichzeitig den Grad des Risikos zu ermitteln, das mit potenziellen Rezidiven verbunden ist. Darüber hinaus wurde eine Bewertung durchgeführt, um die Auswirkungen auf die Lebensqualität zu bewerten.

2. Methoden und Materialien 2.1. Studiendesign und Teilnehmer Bei dieser Studie handelt es sich um ein prospektives klinisches Studiendesign zur Bewertung der Wirksamkeit von Präventionsstrategien unter Verwendung eines Früherkennungsinstruments für das Wiederauftreten von Geschwüren. Die Studie wurde von der Ethikkommission des Institute of Technology and Health Muhamamdiyah West Kalimantan genehmigt. Die Studie wurde zwischen Januar und Juli 2023 in zwei kommunalen Gesundheitszentren in Pontianak und Kubu Raya, West-Kalimantan, Indonesien, durchgeführt und folgte den Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT); Grundsätze der Leitlinien für randomisierte kontrollierte Studien (RCT). Sechzig Teilnehmer wurden mithilfe einer einfachen Zufallsstichprobe rekrutiert, wobei jeder Gruppe 30 Personen auf der Grundlage der berechneten Anforderungen an die Stichprobengröße zugewiesen wurden. Zur Bestimmung der Stichprobengröße wurde die G Power-Software verwendet, wobei ein Signifikanzniveau (α) von 0,05, eine Trennschärfe (β) von 0,95, ein Anteil (p1) von 0,12 in Gruppe 1 und ein Anteil (p2) von 0,54 in Gruppe 2 berücksichtigt wurden [3]. . Zu den Einschlusskriterien gehörten die Fähigkeit, alltägliche Aufgaben zu erledigen, die Zusammenarbeit und die Genesung von Geschwüren für mindestens zwei Wochen, während die Ausschlusskriterien schwere Erkrankungen oder Folgeerscheinungen, aktive Fußgeschwüre, Charcot-Neuroosteoarthropathie, anhaltende, die Gliedmaßen bedrohende Ischämie und Fußinfektionen umfassten.

Teilnehmer, die in den kommunalen Gesundheitszentren versorgt worden waren und sich von ihren Wunden erholt hatten, bildeten die Interventions- und Kontrollgruppe. Die Rekrutierung umfasste die Durchsuchung von Krankenakten und die Kontaktaufnahme mit geeigneten Personen. Vor der Einschreibung wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die 60 Teilnehmer wurden in Interventions- und Kontrollgruppen eingeteilt. Beide Gruppen wurden ermutigt, die kommunalen Gesundheitszentren aufzusuchen, wobei die Forscher bei Bedarf auch Hausbesuche durchführten. Die Interventionsgruppe erhielt die Behandlung der Studie, während die Kontrollgruppe die Standardnachsorge durch Gesundheitsdienstleister erhielt, einschließlich Broschüren, in denen die Versorgung von DM-Patienten auf der Grundlage der fünf Säulen, einschließlich der Ulkusprävention, dargelegt wird.

2.2. Datenerfassung Im Rahmen dieser Untersuchung wurden vier wissenschaftliche Mitarbeiter gemäß dem Studienprotokoll für die Durchführung von Untersuchungen an diabetischen Füßen geschult. Dazu gehörte die Verwendung von Werkzeugen wie Thermograph, Monofilamenttest, Gefäß-Doppler-Ultraschall, konventioneller Fußplantarscan sowie diabetische Fuß- und Nagelpflege. Darüber hinaus wurden sie darin geschult, demografische Daten zu sammeln, diabetische Wunden zu beurteilen und Patienten aufzuklären. Die Aufklärung der Patienten umfasste verschiedene Aspekte, darunter die regelmäßige Überwachung des Blutzuckerspiegels, ein effektives Ernährungsmanagement, konsequente körperliche Aktivität, routinemäßige Fußuntersuchungen, die Einhaltung verschriebener Medikamente und die Auswahl geeigneter Schuhe auf der Grundlage von Fußsohlendruckmessungen. Nach der Messung des plantaren Fußdrucks wurden die Patienten über die Aufrechterhaltung einer regelmäßigen Blutzuckerkontrolle, Ernährungsmanagement, Trainingsroutinen, Fußinspektionspraktiken, Medikamenteneinhaltung und die Wahl des richtigen Schuhwerks aufgeklärt.

Während des Interventionsverfahrens dauerten die Datenerfassungssitzungen etwa 1 bis 1,50 Stunden, wobei einmal im Monat Aufklärung und Fußpflege angeboten wurden. Anschließend wurden die Patienten drei Monate lang monatlich nachuntersucht und erhielten dabei Anleitungen zur Fußuntersuchung, Fußpflege, Ernährungsgewohnheiten, körperlicher Betätigung und Stressbewältigung.

Für die Kontrollgruppe wurde bei der Erstbeurteilung eine umfassende Fußuntersuchung durchgeführt, um die allgemeine Fußgesundheit der Teilnehmer zu bewerten. Patienten in der Kontrollgruppe wurden durch Broschüren über DM-Management, Medikamenteneinhaltung, Ernährungspraktiken, körperliche Betätigung und Fußpflege aufgeklärt. Daten sowohl für die Interventions- als auch für die Kontrollgruppe wurden monatlich durch Untersuchungen und Inspektionen gesammelt, die jeweils von zwei Krankenschwestern durchgeführt wurden, die eine Ausbildung zur präventiven Fußpflege abgeschlossen hatten.

Während der gesamten Studie umfasste die Datenerfassung eine vaskuläre Doppler-Ultraschalluntersuchung (BT-200 V, 8 MHz; Bistos Co., Ltd., Seongna, Korea) zur Beurteilung des Knöchel-Arm-Index (ABI) und den Monofilamenttest mit einem 10 g ( 5.7) Semmes-Weinstein-Monofilament zur Beurteilung des neuropathischen Status [5]. Zusätzlich wurden Daten zur plantaren Druckverteilung mithilfe eines Fußdruckers (Bauerfeind AG, Thüringen, Deutschland) und eines Hornhautentfernungsgeräts erfasst. Klinische Untersuchungen wurden durchgeführt, um strukturelle und funktionelle Fußdeformitäten zu beurteilen, darunter Krallen-/Hammerzehen, Hallux rigidus, Hallux valgus, knöcherne Vorsprünge, Pes cavus, Pes planus und Anomalien des Mittelfußköpfchens.

Zur Beurteilung des Risikoniveaus wurde das Instrument INDIFURUTO (Indonesian Diabetic Foot Ulcer Recurrence Assessment Tool) für das Wiederauftreten von Ulzera verwendet. INDIFURUTO berücksichtigt Faktoren wie Amputationsgeschichte, Rauchen, Serumglukosespiegel, Knöchel-Arm-Index, Monofilament-Testergebnisse und Unterschiede in der Fußhauttemperatur. Hauttemperaturmessungen wurden mithilfe der Smartphone-basierten Thermografie (FLIR ONE Gen 3, Teledyne FLIR LLC, Wilsonville, OR, USA) durchgeführt. Probanden wurden in die Kategorien „Hochrisiko“ eingestuft, wenn sie weniger als oder gleich 22 Punkte erzielten, „Mittelrisiko“, wenn sie zwischen 23 und 45 Punkte erzielten, und „Niedrigrisiko“, wenn sie mehr als oder gleich 46 Punkte erzielten. Frühere Studien haben eine hohe Sensitivität (100 %) und Spezifität (90 %) dieses Tools gezeigt. INDIFURUTO-Bewertungen wurden zu Studienbeginn und bei der zweiten und dritten Nachuntersuchung für beide Gruppen durchgeführt.

Zur Bewertung der Lebensqualität der Teilnehmer wurde die Version European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level (EQ-5D-3L) verwendet, ein Maß, das sich mit einem Cronbach-Alpha-Koeffizienten von 0,79 als zuverlässig erwiesen hat [9]. Beurteilungen der Lebensqualität wurden zu Studienbeginn sowie bei der zweiten und dritten Nachuntersuchung sowohl für die Interventions- als auch für die Kontrollgruppe durchgeführt. Die Teilnehmer beurteilten ihr Ausmaß an Mobilität, Selbstfürsorge, üblichen Aktivitäten, Schmerzen oder Beschwerden sowie Angstzuständen oder Depressionen selbst, wobei die Antworten von Stufe 1 (was den besten Zustand anzeigt) bis Stufe 3 (was den schlechtesten Zustand anzeigt) reichten. Darüber hinaus gaben die Teilnehmer ihren aktuellen Gesundheitszustand mithilfe einer visuellen Analogskala (EQ-VAS) an, die von 0 (was den niedrigsten Gesundheitszustand anzeigt) bis 100 (was den höchsten Gesundheitszustand anzeigt) reichte.

Es wurden auch demografische Daten erhoben, darunter Informationen zu Geschlecht, Alter, BMI, Dauer des Diabetes mellitus (DM), Nüchternblutzuckerwert, ethnische Zugehörigkeit, Berufsstatus, Bildungsniveau, Religion, Raucherstatus, Diabetestyp, Diabetesbehandlung, Vorliegen von DM-Komplikationen, Fußdeformitäten, Vorgeschichte früherer Amputationen und seit der Heilung des letzten Geschwürs vergangene Zeit.

2.3. Datenanalyse Alle Daten wurden mit der SPSS-Software (Version 26.0; IBM Corp., Armonk, NY, USA). Die demografischen Variablen wurden mithilfe deskriptiver Statistiken (Mittelwerte, Standardabweichung, Häufigkeiten) bewertet. Ein gemischtes Modell für die Analyse wiederholter Messungen wurde verwendet, um die Unterschiede in der Lebensqualität und dem Hochrisikoniveau zu Studienbeginn und in den dritten Nachuntersuchungen zwischen den beiden Gruppen zu testen. Als Signifikanzniveau wurde p < 0,05 gewählt