Preventie en vroege detectie van herhaling van zweren bij patiënten met diabetes mellitus type II

1. Invoering

   Een herhaling van een diabetische voetulcus verwijst naar het ontstaan ​​van een nieuwe voetulcus bij personen met een voorgeschiedenis van voetulcera, ongeacht de specifieke locatie of duur sinds het optreden van de vorige zweer [1]. Zelfs nadat een voetulcus is genezen, blijft het terugkeren een veelvoorkomend probleem [2]. In Indonesië hebben onderzoeken aangetoond dat het recidiefpercentage van diabetische voetulcera varieert van 13,30% tot 35% [3, 4], terwijl de mondiale recidiefpercentages aanzienlijk variëren tussen de verschillende landen [4]. Het implementeren van preventiestrategieën is dus cruciaal om herhaling te voorkomen. Deze strategieën, zoals goede voetverzorging, glykemische controle en vroege detectie en beheersing van risicofactoren, kunnen het optreden en de herhaling van diabetische voetulcera aanzienlijk verminderen.

   Verschillende onderzoeken hebben verschillende preventieve behandelingen benadrukt die erop gericht zijn de kans op herhaling van een diabetesvoetulcus te verkleinen. Deze behandelingen omvatten geïntegreerde voetzorg, zelfmanagementtechnieken, patiënteneducatie, therapeutisch schoeiselgebruik en chirurgische interventie [5-7]. Recent onderzoek heeft ook het potentieel van thermografie onderzocht bij het detecteren van het risico op voetulcera bij patiënten met diabetes mellitus [3, 6-9]. Hoewel talrijke originele onderzoeken en systematische reviews preventiestrategieën hebben gerapporteerd om het terugkeren van een voetulcus bij diabetes te voorkomen, is er beperkt onderzoek gedaan naar de gecombineerde aanpak van vroege detectie en preventie van het terugkeren van voetulcera.

   In Indonesië zijn preventieve strategieën voor diabetes mellituspatiënten geïmplementeerd via het PROLANIS-programma, een initiatief voor de behandeling van chronische ziekten dat in 2010 werd gelanceerd in gemeenschapsgezondheidscentra. PROLANIS richt zich op zelfmanagement van diabetes en volgt de vijfpijlermethode die is opgesteld door de Indonesian Society of Endocrinology (PERKENI), en omvat voedingspraktijken, fysieke activiteit, farmaceutische interventies, glucosemonitoring en educatieve initiatieven [10,11]. Ondanks de landelijke adoptie van deze pijlers sinds 2011, blijft de prevalentie van recidief in Indonesië aanzienlijk. Preventiestrategieën, uitgevoerd door teams van zorgverleners, inclusief verplegend personeel, zijn van cruciaal belang bij het aanpakken van deze uitdaging. Verpleegkundigen zijn betrokken bij fysieke beoordeling, vroege detectie, voetzorg en voorlichting, waardoor hun rol cruciaal is bij het implementeren van preventiestrategieën.

   Vroegtijdige detectie is een integraal onderdeel van het voorkomen van herhaling van zweren. Een systematische review identificeerde drie hoofdtypen interventies die worden gebruikt bij de vroege detectie van recidiefzweren: conventionele fysieke beoordeling, 3D thermische camerabeoordelingssystemen en instrumenten voor screening van diabetesvoet [12]. Daarom is verdere ontwikkeling van vroege detectiemethoden voor het herhalingsrisico noodzakelijk.

   De studie maakte gebruik van een veelzijdige aanpak, waarbij vier technieken werden gecombineerd om het risico op herhaling van zweren bij patiënten met DM te verminderen. Deze strategieën omvatten: 1) het uitvoeren van een grondig lichamelijk onderzoek en het beoordelen van de voet [12], waarbij gebruik werd gemaakt van een thermograaf om variaties in de huidtemperatuur te identificeren [6,7]; 2) het implementeren van passende voetzorgpraktijken; 3) patiënten voorzien van educatieve middelen en begeleiding; en 4) het onmiddellijk identificeren en aanpakken van factoren die de kans op herhaling van zweren kunnen vergroten.

   1.1. Doel Het primaire doel van dit onderzoek is het beoordelen van de werkzaamheid van preventieve maatregelen en het vaststellen van de mate van risico die gepaard gaat met mogelijke recidieven met behulp van het instrument voor het risico op herhaling van zweren. Daarnaast werd een assessment uitgevoerd om de impact op de kwaliteit van leven te evalueren.

2. Methoden en materialen 2.1. Onderzoeksopzet en deelnemers Dit onderzoek is een prospectief klinisch onderzoek opgezet om de effectiviteit te evalueren van preventiestrategieën waarbij gebruik wordt gemaakt van een hulpmiddel voor vroege detectie van het terugkeren van zweren. De studie was goedgekeurd door de ethische commissie van het Institute of Technology and Health Muhamamdiyah West Kalimantan. Het onderzoek werd uitgevoerd tussen januari en juli 2023 in twee gemeenschapsgezondheidscentra in Pontianak en Kubu Raya, West Kalimantan, Indonesië, en volgde de Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT); Richtlijnen voor gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT). Zestig deelnemers werden gerekruteerd met behulp van eenvoudige willekeurige toewijzingssteekproeven, waarbij aan elke groep 30 personen werden toegewezen op basis van de berekende vereisten voor de steekproefomvang. G Power-software werd gebruikt om de steekproefomvang te bepalen, rekening houdend met een significantieniveau (α) van 0,05, power (β) van 0,95, proportie (p1) van 0,12 in groep 1 en proportie (p2) van 0,54 in groep 2 [3]. . Inclusiecriteria omvatten het vermogen om dagelijkse taken uit te voeren, samenwerking en herstel van de ulcus gedurende ten minste twee weken, terwijl de uitsluitingscriteria bestonden uit ernstige ziekten of gevolgen, actieve voetulcera, Charcot-neuro-osteoarthropathie, aanhoudende ledemaatbedreigende ischemie en voetinfecties.

Deelnemers die zorg hadden gekregen in de gemeenschapsgezondheidscentra en hersteld waren van hun wonden vormden de interventie- en controlegroepen. De werving omvatte het doorzoeken van medische dossiers en het contacteren van in aanmerking komende personen. Voorafgaand aan de inschrijving werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. De 60 deelnemers werden verdeeld in interventie- en controlegroepen. Beide groepen werden aangemoedigd om de gemeenschapsgezondheidscentra te bezoeken, waarbij onderzoekers indien nodig huisbezoeken aflegden. De interventiegroep kreeg de behandeling uit het onderzoek, terwijl de controlegroep standaard vervolgzorg kreeg van zorgverleners, inclusief pamfletten waarin de zorg voor DM-patiënten werd beschreven op basis van de vijf pijlers, waaronder de preventie van zweren.

2.2. Gegevensverzameling Bij dit onderzoek ondergingen vier onderzoeksassistenten een training volgens het onderzoeksprotocol om onderzoeken uit te voeren op diabetische voeten, waaronder het gebruik van hulpmiddelen zoals de thermograaf, monofilamenttest, vasculaire Doppler-echografie, conventionele voetplantaire scan en diabetische voet- en nagelverzorging. Bovendien werden ze getraind in het verzamelen van demografische gegevens, het beoordelen van diabeteswonden en het voorlichten van patiënten. Patiëntenvoorlichting omvatte verschillende aspecten, waaronder regelmatige controle van de bloedglucosespiegels, effectief dieetmanagement, consistente fysieke activiteit, routinematige voetinspecties, naleving van voorgeschreven medicijnen en geschikte schoenenselectie op basis van metingen van de plantaire voetdruk. Na de meting van de plantaire voetdruk kregen de patiënten voorlichting over het handhaven van een regelmatige controle van de bloedsuikerspiegel, dieetbeheer, oefeningsroutines, voetinspectiepraktijken, therapietrouw en de juiste keuze van schoeisel.

Tijdens de interventieprocedure duurden de dataverzamelingssessies ongeveer 1 tot 1,50 uur, waarbij maandelijks voorlichting en voetzorg werd gegeven. Vervolgens ondergingen patiënten gedurende drie maanden maandelijkse follow-ups, waarbij zij begeleiding kregen bij voetonderzoek, voetverzorging, voedingsgewoonten, lichaamsbeweging en stressmanagement.

Voor de controlegroep werd bij de eerste beoordeling een uitgebreid voetonderzoek uitgevoerd om de algehele voetgezondheid van de deelnemers te beoordelen. Patiënten in de controlegroep werden door middel van pamfletten voorgelicht over DM-management, medicatietrouw, dieetpraktijken, lichaamsbewegingsroutines en voetverzorging. Gegevens voor zowel interventie- als controlegroepen werden maandelijks verzameld door middel van onderzoeken en inspecties, elk uitgevoerd door twee verpleegkundigen die een opleiding preventieve voetzorg hadden gevolgd.

Gedurende het hele onderzoek omvatte de gegevensverzameling vasculaire Doppler-echografie (BT-200 V, 8 MHz; Bistos Co., Ltd., Seongna, Korea) voor het beoordelen van de enkel-armindex (ABI) en de monofilamenttest met behulp van een 10-g ( 5.7) Semmes-Weinstein-monofilament om de neuropathische status te evalueren [5]. Bovendien werden gegevens over de plantaire drukverdeling verzameld met behulp van een voetprinter (Bauerfeind AG, Thüringen, Duitsland) en een apparaat voor het verwijderen van eelt. Er werden klinische onderzoeken uitgevoerd om structurele en functionele voetmisvormingen te beoordelen, waaronder klauw-/hamerteen, hallux rigidus, hallux valgus, benige uitsteeksels, pes cavus, pes planus en afwijkingen aan de middenvoetsbeentjekop.

Om het risiconiveau te beoordelen, werd gebruik gemaakt van het instrument voor het risico op herhaling van zweren, INDIFURUTO (Indonesische Diabetic Foot Ulcer Recurrence Assessment Tool). INDIFURUTO houdt rekening met factoren zoals een voorgeschiedenis van amputatie, roken, serumglucosewaarden, enkel-armindex, monofilamenttestresultaten en verschillen in de temperatuur van de voethuid. Metingen van de huidtemperatuur werden verkregen met behulp van smartphone-gebaseerde thermografie (FLIR ONE Gen 3, Teledyne FLIR LLC, Wilsonville, OR, VS). Proefpersonen werden gecategoriseerd als hoog risico als ze minder dan of gelijk aan 22 punten scoorden, gemiddeld risico als ze tussen 23 en 45 scoorden, en laag risico als ze meer dan of gelijk aan 46 scoorden. Eerdere onderzoeken hebben een hoge gevoeligheid (100%) en specificiteit (90%) van dit hulpmiddel aangetoond. INDIFURUTO-beoordelingen werden uitgevoerd bij aanvang en bij de tweede en derde vervolgbeoordeling voor beide groepen.

De versie van European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level (EQ-5D-3L) werd gebruikt om de kwaliteit van leven van deelnemers te evalueren, een maatstaf die betrouwbaarheid heeft aangetoond met een Cronbach's alpha-coëfficiënt van 0,79 [9]. Beoordelingen van de kwaliteit van leven werden uitgevoerd bij aanvang, evenals bij de tweede en derde vervolgbeoordeling voor zowel interventie- als controlegroepen. Deelnemers beoordeelden zelf hun niveau van mobiliteit, zelfzorg, gebruikelijke activiteiten, pijn of ongemak, en angst of depressie, met antwoorden variërend van niveau 1 (geeft de beste toestand aan) tot niveau 3 (geeft de slechtste toestand aan). Bovendien rapporteerden de deelnemers hun huidige gezondheidsstatus met behulp van een visuele analoge schaal (EQ-VAS) die varieerde van 0 (geeft de laagste gezondheidsstatus aan) tot 100 (geeft de hoogste gezondheidsstatus aan) punten.

Er werden ook demografische gegevens verzameld, waaronder informatie over geslacht, leeftijd, BMI, duur van diabetes mellitus (DM), nuchtere bloedsuikerwaarde, etniciteit, beroepsstatus, opleidingsniveau, religie, rookstatus, type diabetes, diabetesbehandeling, aanwezigheid van DM-complicaties, voetmisvormingen, geschiedenis van eerdere amputaties en de tijd die is verstreken sinds de laatste zweer is genezen.

2.3. Gegevensanalyse Alle gegevens zijn geanalyseerd met behulp van SPSS-software (versie 26.0; IBM Corp., Armonk, NY, VS). De demografische variabelen werden beoordeeld met behulp van beschrijvende statistieken (gemiddelden, standaarddeviatie, frequenties). Een gemengd model voor analyse van herhaalde metingen werd gebruikt om de verschillen in kwaliteit van leven en hoogrisiconiveau op baseline en tijdens de derde follow-up tussen de twee groepen te testen. p < 0,05 werd gekozen als significantieniveau