Sydänlihasvaurio radikaalin nefrektomian jälkeen (MANE)

Potilailla, joille tehdään munuaisten poisto, on suurempi riski saada vastaanottoa vaativia sydäntapahtumia verrattuna yleiseen väestöön. Esimerkiksi rekisteritietojen mukaan 21 %:lla yli 65-vuotiaista potilaista, joille tehdään munuaisten poisto, on vähintään yksi sydän- ja verisuonitapahtuma leikkauksen jälkeen. Ei-sydänleikkauksen (MINS) jälkeinen sydänlihasvaurio on tila, joka liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja suurempiin vakavien haitallisten sydäntapahtumien (MACE) määrään sekä välittömässä perioperatiivisessa jaksossa että 1 vuoden sisällä leikkauksen jälkeen. Diagnoosi perustuu kohonneisiin troponiinitasoihin 3 ensimmäisen päivän aikana leikkauksen jälkeen, kun iskeemisiä oireita ja EKG-muutoksia ei ole.

MINS:n esiintymistä munuaissyöpään tehdyn nefrektomian jälkeen ei ole vielä tutkittu. MINS:n riskitekijöitä ovat iän lisääntyminen ja leikkauksen jälkeinen akuutti munuaisvaurio. Brittiläisen urologisten kirurgien liiton (BAUS) munuaisten poistotarkastuksen tulokset osoittavat, että useimmat munuaisten poistopotilaat ovat yli 60-vuotiaita ja että iän nousuun liittyy alhaisempi eGFR ennen leikkausta. Hyväksytty postoperatiivisen GFR:n väheneminen munuaisten poiston yhteydessä tekee näillä potilailla suuren riskin saada MINS.

BAUS-nefrektomia-auditointi osoittaa myös, että iäkkäät potilaat, joille tehdään munuaisten poisto, ovat todennäköisesti aneemisia ennen leikkausta. Riskipotilailla mikä tahansa intraoperatiivinen hemodynaaminen epävakaus voi edetä sydänvaurioksi ja sydämeen liittyviksi komplikaatioiksi sydänlihaksen hapentarpeen muutoksesta johtuen.

Useimmat radikaalit nefrektomiat tehdään nykyään robotti- tai laparoskooppisilla lähestymistavoilla. Nykyiset todisteet retrospektiivisistä tutkimuksista ja pienestä prospektiivisestä tutkimuksesta viittaavat siihen, että laparoskooppisen ja robottiradikaalisen nefrektomian välillä ei ole eroa perioperatiivisissa tai onkologisissa tuloksissa, mukaan lukien verenhukka. Tähän mennessä ei kuitenkaan ole tehty MINS:ää koskevia tutkimuksia, ja tarvitaan laajamittaisia ​​prospektiivisia tutkimuksia, joissa verrataan laparoskooppisen ja robottinefrektomian hemodynaamisia vaikutuksia.

MINS-kirjon ja sen mahdollisen vaikutuksen ymmärtäminen munuaisten poistopotilaisiin on ratkaisevan tärkeää. Tämä voisi johtaa parempaan potilasvalintaan ja ositettuun hoitoon tulosten parantamiseksi. Metastaattisen sairauden systeemisen hoidon edistyminen tarkoittaa, että munuaisten poisto voi yleistyä monihoitoa saavilla henkilöillä. Koska nefrektomiapotilailla on suuri riski saada MINS, on tärkeää ymmärtää tämä mahdollinen komplikaatio paremmin. Tämä on linjassa James Lind Alliance Priority Setting Partnershipin kanssa perioperatiivisessa hoidossa, mikä korostaa postoperatiivisten komplikaatioiden tutkimuksen merkitystä. Lisäksi tämä ryhmä korostaa myös riittävien preoperatiivisten keskustelujen tärkeyttä potilaiden kanssa, mikä sisältäisi postoperatiivisten komplikaatioiden, kuten MINS:n, riskin.

Tutkimukseen suostuneiden potilaiden troponiinitasot mitataan leikkauspäivänä ja ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen MINS:n diagnosoimiseksi. Elämänlaadun perustason arviointi tehdään myös pyytämällä potilaita täyttämään EQ-5D-5L-kysely. Myös mahdolliset verensiirrot sisäänpääsyn aikana kirjataan. Päivänä 90 leikkauksen jälkeen tarkistetaan MACE-tapahtumien esiintyminen ja sairaalasta poissaolopäivät (DAOH90), ja potilaaseen otetaan yhteyttä elämänlaatukyselyn täyttämiseksi uudelleen.

Perustason arvioinnit:

Seuraavat demografiset tiedot kerätään ennakoivasti tarkastelemalla potilaan lääketieteellisiä huomautuksia:

• Ikä, sukupuoli ja etninen tausta
• Aikaisempi iskeeminen sydänsairaus, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, aivoverenkiertohäiriö (aivohalvaus tai TIA), diabetes
• Kasvaimen ominaisuudet (radiologinen T-vaihe, lateraalisuus)

Pre-op munuaisten toiminta ja troponiinin lähtöarvo mitataan leikkauspäivänä.

Ensisijainen tulosmittaus:

Ensisijainen tulosmitta on niiden potilaiden osuus, joille tehdään laparoskooppinen tai robottiradikaali nefrektomia ja joilla on näyttöä sydänlihasvauriosta (MINS). Tämä määritellään kohonneeksi troponiinitasoksi > 99. prosenttipisteen yläraja missä tahansa näytteessä, joka on otettu 72 tunnin sisällä leikkauksesta.

Potilaiden troponiinitasot mitataan leikkauksen aamuna ja ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen. Tarvittaessa tämä voidaan hakea lisätestinä rutiininäytteille ilman ylimääräistä "verenottoa" potilaille aiheutuvan ylimääräisen rasituksen välttämiseksi.

Toimipaikkojen odotetaan hoitavan potilaita leikkauksen jälkeen Trust-ohjeiden mukaisesti – tämä voi sisältää tai ei välttämättä sisällä troponiinin seurantaa. European Society for Cardiology kannattaa troponiinien testausta, mutta ei anna hoitosuosituksia. Jos troponiinin seuranta ei ole osa tavanomaista hoitoa, troponiininäytteet eivät ole kliinisen tiimin saatavilla, jotta vältetään tahattomat lisätutkimukset, jotka voivat lisätä potilastataakkaa. Sen sijaan järjestäisimme troponiinitulokset käsiteltäväksi leikkauksen jälkeen.

Kliininen tiimi voi kuitenkin pyytää troponiinitestejä kliinistä tietoa varten, esimerkiksi rintakipujen arvioinnissa. Tässä tilanteessa troponiininäyte käsitellään välittömästi ja se olisi kliinisen tiimin nähtävillä. Kliinisen tiimin odotetaan noudattavan paikallisia ohjeita kliinisen hoidon osalta. Jos kliininen tiimi pyytää troponiinitasoa kliiniseen arvioon, kirjoitamme tämän myös tutkimuspöytäkirjaan.

Toissijaiset tulosmittaukset:

Perioperatiiviset arvioinnit:

● Kaikki intraoperatiivisen ja/tai postoperatiivisen ajanjakson aikana tehdyt verensiirrot kirjataan. Tämä mahdollistaa mahdollisen kardiovaskulaarisen epävakauden arvioinnin ryhmien välillä (laparoskooppinen vs. robottiavusteinen) ja kuinka tämä tarkoittaa MINS- ja MACE-lukuja leikkauksen jälkeen.

90 päivää (+/- 7 päivää) toimenpiteen jälkeen:

Tutkimusryhmä ottaa potilaisiin yhteyttä puhelimitse arvioidakseen seuraavaa:

• Kaikki merkittävät haitalliset kardiovaskulaariset tapahtumat (sydäninfarkti, aivohalvaus, rytmihäiriöt, sydämenpysähdys ja sydämeen liittyvä kuolema) kirjataan sisäänoton aikana. Tämä saadaan osana potilaan seurantaa 90 päivää leikkauksen jälkeen.
• Päiviä sairaalasta 90 päivän kohdalla (DAOH90). Tämä tallennetaan potilaan kanssa käydyn keskustelun ja paikallisten sairaalatietojen tarkastelun jälkeen
• Vaikutus elämänlaatuun arvioidaan EQ-5D-5L:n avulla tutkimusryhmän puhelinhaastattelussa.