Lésion myocardique après néphrectomie radicale (MANE)

Les patients subissant une néphrectomie courent un plus grand risque d’événements cardiaques nécessitant une admission que la population générale. Par exemple, les données du registre indiquent que 21 % des patients de plus de 65 ans subissant une néphrectomie présentent au moins un événement cardiovasculaire après la chirurgie. Les lésions myocardiques après une chirurgie non cardiaque (MINS) sont une affection associée à une mortalité accrue et à un taux plus élevé d'événements cardiaques indésirables majeurs (MACE), à la fois dans la période périopératoire immédiate et dans l'année suivant la chirurgie. Le diagnostic repose sur la présence de taux élevés de troponine dans les 3 premiers jours postopératoires, en l'absence de symptômes ischémiques et de modifications de l'ECG.

La survenue de MINS après une néphrectomie pour carcinome rénal n’a pas encore été explorée. Les facteurs de risque de MINS comprennent l’âge croissant et les lésions rénales aiguës postopératoires. Les résultats de l'audit de néphrectomie de l'Association britannique des chirurgiens urologiques (BAUS) démontrent que la plupart des patients subissant une néphrectomie ont plus de 60 ans et que l'âge croissant est associé à une diminution du DFGe en préopératoire. La réduction supplémentaire acceptée du DFG postopératoire avec néphrectomie expose ces patients à un risque élevé de MINS.

L'audit BAUS sur la néphrectomie démontre également que les patients âgés subissant une néphrectomie sont susceptibles d'être anémiques en préopératoire. Chez les patients à risque, toute instabilité hémodynamique peropératoire peut évoluer vers une lésion myocardique et des complications cardiaques dues à une modification de la demande myocardique en oxygène.

La plupart des néphrectomies radicales sont désormais réalisées à l'aide d'approches robotiques ou laparoscopiques. Les preuves actuelles issues d'études rétrospectives et d'une petite étude prospective suggèrent qu'il n'y a pas de différence en termes de résultats périopératoires ou oncologiques entre la néphrectomie radicale laparoscopique et robotique, y compris la perte de sang. Cependant, aucune étude à ce jour n'a porté sur le MINS et des études prospectives à grande échelle comparant les effets hémodynamiques de la néphrectomie laparoscopique et robotique sont nécessaires.

Comprendre le spectre du MINS et son impact potentiel sur les patients subissant une néphrectomie est essentiel. Cela pourrait conduire à une meilleure sélection des patients et à des soins stratifiés pour améliorer les résultats. Les progrès dans le traitement systémique des maladies métastatiques signifient que la néphrectomie pourrait devenir plus fréquente chez les personnes suivant plusieurs thérapies. Étant donné que les patients subissant une néphrectomie présentent un risque élevé de MINS, il est essentiel de mieux comprendre cette complication potentielle. Cela s'aligne sur le partenariat d'établissement des priorités de la James Lind Alliance en matière de soins périopératoires, qui met en évidence l'importance de la recherche sur les complications postopératoires. De plus, ce groupe souligne également l'importance de discussions préopératoires adéquates avec les patients, qui incluraient le risque de complications postopératoires telles que le MINS.

Les patients éligibles qui ont consenti à l'étude verront leurs taux de troponine mesurés le jour de la chirurgie et au jour 1 postopératoire pour diagnostiquer MINS. Une évaluation de base de la qualité de vie sera également effectuée en demandant aux patients de remplir un questionnaire EQ-5D-5L. Toute transfusion sanguine pendant la période d'admission sera également enregistrée. Au jour 90 postopératoire, la survenue d'événements MACE et de jours hors de l'hôpital (DAOH90) sera vérifiée et le patient sera contacté pour remplir à nouveau le questionnaire de qualité de vie.

Évaluations de base :

Les informations démographiques suivantes seront collectées de manière prospective en examinant les notes médicales du patient :

• Âge, sexe et origine ethnique
• Antécédents de cardiopathie ischémique, d'insuffisance cardiaque congestive, de maladie cérébrovasculaire (accident vasculaire cérébral ou AIT), de diabète
• Caractéristiques tumorales (stade T radiologique, latéralité)

La fonction rénale préopératoire et la troponine de base seront mesurées le jour de la chirurgie.

Mesure de résultat principal :

Le principal critère de jugement est la proportion de patients subissant une néphrectomie radicale laparoscopique ou robotique avec des signes de lésion myocardique (MINS). Ceci sera défini comme un niveau de troponine élevé > 99e percentile limite de référence supérieure sur tout échantillon prélevé dans les 72 heures suivant l'opération.

Les patients verront leurs niveaux de troponine mesurés le matin de la chirurgie et au premier jour postopératoire. Le cas échéant, cela peut être récupéré en tant que test « complémentaire » sur des échantillons de routine, sans qu'il soit nécessaire de procéder à une « prise de sang » supplémentaire pour éviter une charge supplémentaire pour les patients.

Les sites devront gérer les patients après l'opération conformément aux directives du Trust - cela peut inclure ou non la surveillance de la troponine. La Société européenne de cardiologie préconise le test des troponines mais ne fait pas de recommandations thérapeutiques. Si la surveillance de la troponine ne fait pas partie des soins habituels, les échantillons de troponine ne seront pas disponibles pour l'équipe clinique afin d'éviter toute investigation supplémentaire par inadvertance qui pourrait alourdir le fardeau du patient. Au lieu de cela, nous ferions en sorte que les résultats de troponine soient traités après la chirurgie.

Cependant, l’équipe clinique peut demander des tests de troponine pour obtenir des informations cliniques, par exemple dans l’évaluation d’une douleur thoracique. Dans cette situation, l’échantillon de troponine serait traité immédiatement et pourrait être consulté par l’équipe clinique. L'équipe clinique devra suivre les directives locales concernant la prise en charge clinique. Si l’équipe clinique demande un taux de troponine pour une évaluation clinique, nous le noterons également dans le dossier de recherche.

Mesures de résultats secondaires :

Bilans périopératoires :

● Toute transfusion sanguine pendant la période peropératoire et/ou postopératoire sera enregistrée. Cela permettra d'évaluer l'instabilité cardiovasculaire potentielle par rapport aux groupes (laparoscopique vs assisté par robot) et comment cela se traduit par les taux de MINS et MACE post-opératoires.

90 jours (+/- 7 jours) après l'intervention :

Les patients seront contactés par l'équipe de recherche par téléphone pour évaluer les éléments suivants :

• La survenue de tout événement cardiovasculaire indésirable majeur (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, arythmie, arrêt cardiaque et décès d'origine cardiaque) lors de l'admission sera enregistrée. Celui-ci sera obtenu dans le cadre du suivi du patient 90 jours après l'opération.
• Jours d'hospitalisation à 90 jours (DAOH90). Ceci sera enregistré après discussion avec le patient et examen des données de l'hôpital local.
• L'impact sur la qualité de vie sera évalué à l'aide de l'EQ-5D-5L via un entretien téléphonique avec l'équipe de recherche.