Poranění myokardu po radikální nefrektomii (MANE)

U pacientů podstupujících nefrektomii je ve srovnání s běžnou populací vyšší riziko srdečních příhod vyžadujících přijetí. Údaje z registru například uvádějí, že 21 % pacientů starších 65 let podstupujících nefrektomii má po operaci alespoň jednu kardiovaskulární příhodu. Poranění myokardu po nekardiální operaci (MINS) je stav, který je spojen se zvýšenou mortalitou a vyšší mírou závažných nežádoucích srdečních příhod (MACE), a to jak v bezprostředním perioperačním období, tak do 1 roku po operaci. Diagnóza spočívá v přítomnosti zvýšených hladin troponinu v prvních 3 dnech po operaci, při absenci ischemických příznaků a změn na EKG.

Výskyt MINS po nefrektomii pro karcinom ledviny nebyl dosud prozkoumán. Mezi rizikové faktory MINS patří zvyšující se věk a pooperační akutní poškození ledvin. Výsledky auditu nefrektomie British Association of Urological Surgeons (BAUS) ukazují, že většina pacientů podstupujících nefrektomii je starší 60 let a že zvyšující se věk je spojen s nižším eGFR před operací. Přijaté další snížení pooperační GFR s nefrektomií činí tyto pacienty s vysokým rizikem MINS.

Audit BAUS Nefrektomie také ukazuje, že starší pacienti podstupující nefrektomii budou pravděpodobně předoperačně anemičtí. U rizikových pacientů může jakákoli intraoperační hemodynamická nestabilita progredovat do poškození myokardu a srdečních komplikací v důsledku změny potřeby myokardu po kyslíku.

Většina radikálních nefrektomií se dnes provádí pomocí robotických nebo laparoskopických přístupů. Současné důkazy z retrospektivních studií a malé prospektivní studie naznačují, že mezi laparoskopickou a robotickou radikální nefrektomií, včetně krevních ztrát, není žádný rozdíl v perioperačních ani onkologických výsledcích. Dosud však žádné studie nezkoumaly MINS a jsou zapotřebí rozsáhlé prospektivní studie srovnávající hemodynamické účinky laparoskopické vs. robotické nefrektomie.

Porozumění spektru MINS a jeho potenciálnímu dopadu na pacienty podstupující nefrektomii je klíčové. To by mohlo vést k lepšímu výběru pacientů a stratifikované péči s cílem zlepšit výsledky. Pokroky v systémové terapii metastatického onemocnění znamenají, že nefrektomie se může stát běžnější u osob na více terapiích. Vzhledem k tomu, že pacienti podstupující nefrektomii jsou vystaveni vysokému riziku MINS, je životně důležité lépe porozumět této potenciální komplikaci. To je v souladu s partnerstvím James Lind Alliance Priority Setting Partnership v perioperační péči, které zdůrazňuje význam výzkumu pooperačních komplikací. Dále tato skupina také zdůrazňuje důležitost adekvátních předoperačních diskusí s pacienty, které by zahrnovaly riziko pooperačních komplikací, jako je MINS.

Způsobilým pacientům, kteří souhlasili se studií, budou měřeny hladiny troponinu v den operace a v den 1 po operaci, aby se diagnostikovala MINS. Základní hodnocení kvality života bude také provedeno tak, že pacient požádá o vyplnění dotazníku EQ-5D-5L. Zaznamenány budou i případné krevní transfuze v době přijetí. 90. den po operaci bude zkontrolován výskyt příhod MACE a dnů mimo nemocnici (DAOH90) a pacient bude kontaktován, aby znovu vyplnil dotazník kvality života.

Základní hodnocení:

Následující demografické informace budou prospektivně shromažďovány kontrolou lékařských poznámek pacienta:

• Věk, pohlaví a etnický původ
• Předchozí anamnéza ischemické choroby srdeční, městnavého srdečního selhání, cerebrovaskulárního onemocnění (mrtvice nebo TIA), cukrovky
• Charakteristika nádoru (radiologické T stadium, lateralita)

Předoperační funkce ledvin a výchozí hodnoty troponinu budou měřeny v den operace.

Primární měřítko výsledku:

Primárním výsledným měřítkem je podíl pacientů podstupujících laparoskopickou nebo robotickou radikální nefrektomii se známkami poškození myokardu (MINS). To bude definováno jako zvýšená hladina troponinu > 99. percentil horní referenční hranice u jakéhokoli vzorku odebraného do 72 hodin po operaci.

Pacientům budou měřeny hladiny troponinu ráno po operaci a 1. den po operaci. Je-li to vhodné, lze jej získat jako „přídavný“ test na rutinních vzorcích bez požadavku na další „odběr krve“, aby se předešlo dodatečné zátěži pacientů.

Očekává se, že pracoviště budou po operaci ošetřovat pacienty podle pokynů společnosti Trust – to může nebo nemusí zahrnovat monitorování troponinu. Evropská společnost pro kardiologii obhajuje testování troponinů, ale nedává doporučení k léčbě. Pokud monitorování troponinu není součástí obvyklé péče, vzorky troponinu nebudou klinickému týmu k dispozici, aby se předešlo neúmyslným dodatečným vyšetřením, která by mohla pacienta zatížit. Místo toho bychom zajistili zpracování výsledků troponinu po operaci.

Klinický tým si však může vyžádat troponinové testy pro klinickou informaci, například při hodnocení bolesti na hrudi. V této situaci by byl vzorek troponinu zpracován okamžitě a byl by k dispozici klinickému týmu k nahlédnutí. Od klinického týmu se očekává, že se bude řídit místními pokyny týkajícími se klinického řízení. Pokud klinický tým požaduje hladinu troponinu pro klinické hodnocení, zaznamenáme to také do záznamu výzkumu.

Sekundární výsledná opatření:

Peroperační vyšetření:

● Budou zaznamenány jakékoli krevní transfuze během intraoperačního a/nebo pooperačního období. To umožní posouzení potenciální kardiovaskulární nestability ve srovnání mezi skupinami (laparoskopické vs. roboticky asistované) a jak se to promítne do míry MINS a MACE po operaci.

90 dní (+/- 7 dní) po zákroku:

Pacienty bude výzkumný tým kontaktovat telefonicky, aby posoudili následující:

• Během přijetí bude zaznamenán výskyt jakékoli závažné nežádoucí kardiovaskulární příhody (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, arytmie, srdeční zástava a úmrtí související se srdcem). To bude získáno jako součást sledování pacienta 90 dní po operaci.
• Dny mimo nemocnici po 90 dnech (DAOH90). To bude zaznamenáno po diskuzi s pacientem a přezkoumání údajů z místní nemocnice
• Dopad na kvalitu života bude hodnocen pomocí EQ-5D-5L prostřednictvím telefonického rozhovoru s výzkumným týmem.