Lesão miocárdica após nefrectomia radical (MANE)

Pacientes submetidos à nefrectomia apresentam maior risco de eventos cardíacos que necessitam de internação em comparação com a população em geral. Por exemplo, dados de registro relatam que 21% dos pacientes com mais de 65 anos submetidos à nefrectomia apresentam pelo menos um evento cardiovascular após a cirurgia. A lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS) é uma condição que está associada ao aumento da mortalidade e a uma maior taxa de eventos cardíacos adversos maiores (MACE), tanto no período perioperatório imediato quanto no período de 1 ano após a cirurgia. O diagnóstico é feito pela presença de níveis elevados de troponina nos primeiros 3 dias pós-operatórios, na ausência de sintomas isquêmicos e alterações no ECG.

A ocorrência de MINS após nefrectomia por carcinoma de células renais ainda não foi explorada. Os fatores de risco para MINS incluem o aumento da idade e a lesão renal aguda pós-operatória. Os resultados da auditoria de nefrectomia da Associação Britânica de Cirurgiões Urológicos (BAUS) demonstram que a maioria dos pacientes submetidos à nefrectomia tem mais de 60 anos e que o aumento da idade está associado a uma menor TFGe no pré-operatório. A redução adicional aceita na TFG pós-operatória com nefrectomia torna esses pacientes com alto risco de MINS.

A auditoria BAUS Nefrectomia também demonstra que pacientes idosos submetidos a nefrectomia provavelmente estarão anêmicos no pré-operatório. Em pacientes de risco, qualquer instabilidade hemodinâmica intraoperatória pode progredir para lesão miocárdica e complicações cardíacas devido a uma alteração na demanda miocárdica de oxigênio.

A maioria das nefrectomias radicais agora são realizadas usando abordagens robóticas ou laparoscópicas. Evidências atuais de estudos retrospectivos e de um pequeno estudo prospectivo sugerem que não há diferença nos resultados perioperatórios nem oncológicos entre a nefrectomia radical laparoscópica e robótica, incluindo perda de sangue. No entanto, nenhum estudo até o momento analisou o MINS e são necessários estudos prospectivos em larga escala comparando os efeitos hemodinâmicos da nefrectomia laparoscópica versus robótica.

Compreender o espectro do MINS e seu impacto potencial em pacientes submetidos à nefrectomia é fundamental. Isso poderia levar a uma melhor seleção de pacientes e cuidados estratificados para melhorar os resultados. Os avanços na terapia sistêmica para doenças metastáticas significam que a nefrectomia pode se tornar mais prevalente em pessoas em múltiplas terapias. Como os pacientes submetidos à nefrectomia apresentam alto risco de MINS, é vital ter uma maior compreensão desta potencial complicação. Isto está alinhado com a Parceria de Definição de Prioridades da James Lind Alliance em cuidados perioperatórios, que destaca a importância da investigação sobre complicações pós-operatórias. Além disso, este grupo também sublinha a importância de discussões pré-operatórias adequadas com os pacientes, o que incluiria o risco de complicações pós-operatórias, como MINS.

Os pacientes elegíveis que consentiram com o estudo terão seus níveis de troponina medidos no dia da cirurgia e no dia 1 pós-operatório para diagnosticar MINS. Uma avaliação inicial da qualidade de vida também será feita pedindo aos pacientes que preencham um questionário EQ-5D-5L. Quaisquer transfusões de sangue durante o período de admissão também serão registradas. No 90º dia de pós-operatório, será verificada a ocorrência de eventos MACE e dias fora do hospital (DAOH90), e o paciente será contatado para preencher novamente o questionário de qualidade de vida.

Avaliações de base:

As seguintes informações demográficas serão coletadas prospectivamente através da revisão das anotações médicas do paciente:

• Idade, sexo e etnia
• História prévia de doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva, doença cerebrovascular (acidente vascular cerebral ou AIT), diabetes
• Características do tumor (estágio T radiológico, lateralidade)

A função renal pré-operatória e a troponina basal serão medidas no dia da cirurgia.

Medida de resultado primário:

O desfecho primário é a proporção de pacientes submetidos à nefrectomia radical laparoscópica ou robótica com evidência de lesão miocárdica (MINS). Isso será definido como um nível elevado de troponina> limite de referência superior do percentil 99 em qualquer amostra coletada dentro de 72 horas após a operação.

Os pacientes terão os níveis de troponina medidos na manhã da cirurgia e no primeiro dia de pós-operatório. Se aplicável, isso pode ser obtido como um teste “complementar” em amostras de rotina, sem a necessidade de uma “coleta de sangue” adicional para evitar sobrecarga extra para os pacientes.

Espera-se que os centros gerenciem os pacientes no pós-operatório de acordo com as diretrizes do Trust - isso pode ou não incluir monitoramento de troponina. A Sociedade Europeia de Cardiologia defende o teste de troponinas, mas não faz recomendações de tratamento. Se a monitorização da troponina não fizer parte dos cuidados habituais, as amostras de troponina não estarão disponíveis para a equipa clínica para evitar quaisquer investigações adicionais inadvertidas que possam aumentar a carga do paciente. Em vez disso, organizaríamos os resultados da troponina para serem processados ​​após a cirurgia.

Contudo, a equipa clínica pode solicitar testes de troponina para informação clínica, por exemplo na avaliação de dor torácica. Nessa situação, a amostra de troponina seria processada imediatamente e ficaria disponível para visualização pela equipe clínica. Espera-se que a equipe clínica siga as diretrizes locais em relação ao manejo clínico. Caso a equipe clínica solicite nível de troponina para avaliação clínica, também anotaremos no registro da pesquisa.

Medidas de resultados secundários:

Avaliações perioperatórias:

● Quaisquer transfusões de sangue durante o período intraoperatório e/ou pós-operatório serão registradas. Isso permitirá a avaliação da instabilidade cardiovascular potencial em comparação entre os grupos (laparoscópico vs assistido por robô) e como isso se traduz em taxas de MINS e MACE pós-operatório.

90 dias (+/- 7 dias) pós-procedimento:

Os pacientes serão contatados pela equipe de pesquisa por telefone para avaliar o seguinte:

• A ocorrência de qualquer evento cardiovascular adverso importante (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, arritmia, parada cardíaca e morte relacionada ao coração) durante a admissão será registrada. Isso será obtido como parte do acompanhamento do paciente 90 dias após a operação.
• Dias fora do hospital aos 90 dias (DAOH90). Isso será registrado após discussão com o paciente e revisão dos dados do hospital local
• O impacto na qualidade de vida será avaliado usando o EQ-5D-5L por meio de entrevista telefônica pela equipe de pesquisa.