Myokardskade etter radikal nefrektomi (MANE)

Pasienter som gjennomgår nefrektomi har større risiko for hjertehendelser som krever innleggelse sammenlignet med befolkningen generelt. For eksempel rapporterer registerdata at 21 % av pasienter over 65 år som gjennomgår nefrektomi har minst én kardiovaskulær hendelse etter operasjonen. Myokardskade etter ikke-hjertekirurgi (MINS) er en tilstand som er assosiert med økt dødelighet og en høyere forekomst av alvorlige uønskede hjertehendelser (MACE), både i den umiddelbare perioperative perioden og innen 1 år etter operasjonen. Diagnosen stilles ved tilstedeværelse av forhøyede troponinnivåer de første 3 dagene etter operasjonen, i fravær av iskemiske symptomer og EKG-endringer.

Forekomsten av MINS etter nefrektomi for nyrecellekarsinom er ennå ikke undersøkt. Risikofaktorer for MINS inkluderer økende alder og postoperativ akutt nyreskade. Resultater fra British Association of Urological Surgeons (BAUS) Nephrectomy audit viser at de fleste pasienter som gjennomgår nefrektomi er over 60 år og at økende alder er assosiert med lavere eGFR preoperativt. Den aksepterte ytterligere reduksjonen i postoperativ GFR med nefrektomi gjør disse pasientene til høy risiko for MINS.

BAUS nefrektomi-revisjonen viser også at eldre pasienter som gjennomgår nefrektomi sannsynligvis er anemiske preoperativt. Hos risikopasienter kan enhver intraoperativ hemodynamisk ustabilitet utvikle seg til myokardskade og hjerterelaterte komplikasjoner på grunn av en endring i myokardielt oksygenbehov.

De fleste radikale nefrektomier utføres nå ved hjelp av robotiske eller laparoskopiske tilnærminger. Nåværende bevis fra retrospektive studier og en liten prospektiv studie tyder på at det ikke er noen forskjell i perioperative eller onkologiske utfall mellom laparoskopisk og robotisk radikal nefrektomi, inkludert blodtap. Imidlertid har ingen studier hittil sett på MINS og storskala prospektive studier som sammenligner de hemodynamiske effektene av laparoskopisk vs robotisk nefrektomi er nødvendig.

Å forstå spekteret av MINS og dets potensielle innvirkning på pasienter som gjennomgår nefrektomi er avgjørende. Dette kan føre til bedre pasientutvelgelse og stratifisert behandling for å forbedre resultatene. Fremskritt i systemisk terapi for metastatisk sykdom betyr at nefrektomi kan bli mer utbredt hos personer på flere terapier. Siden pasienter som gjennomgår nefrektomi har høy risiko for MINS, er det viktig å ha en større forståelse av denne potensielle komplikasjonen. Dette er i tråd med James Lind Alliance Priority Setting Partnership i perioperativ omsorg som fremhever viktigheten av forskning på postoperative komplikasjoner. Videre understreker denne gruppen også viktigheten av tilstrekkelige preoperative diskusjoner med pasienter, som vil inkludere risikoen for postoperative komplikasjoner som MINS.

Kvalifiserte pasienter som har samtykket til studien vil få målt troponinnivået på operasjonsdagen og på dag 1 etter operasjonen for å diagnostisere MINS. En grunnleggende livskvalitetsvurdering vil også bli gjort ved å be pasientene om å fylle ut et EQ-5D-5L spørreskjema. Eventuelle blodoverføringer i innleggelsesperioden vil også bli registrert. På dag 90 etter operasjon vil forekomsten av MACE-hendelser og dager utenfor sykehus (DAOH90) bli sjekket, og pasienten vil bli kontaktet for å fylle ut livskvalitetsspørreskjemaet på nytt.

Grunnlagsvurderinger:

Følgende demografiske opplysninger vil bli samlet inn prospektivt ved å gå gjennom pasientens medisinske notater:

• Alder, kjønn og etnisitet
• Tidligere historie med iskemisk hjertesykdom, kongestiv hjertesvikt, cerebrovaskulær sykdom (slag eller TIA), diabetes
• Tumorkarakteristikker (radiologisk T-stadium, lateralitet)

Pre-op nyrefunksjon og baseline troponin vil bli målt på operasjonsdagen.

Primært resultatmål:

Det primære utfallsmålet er andelen pasienter som gjennomgår laparoskopisk eller robotisk radikal nefrektomi med tegn på myokardskade (MINS). Dette vil bli definert som et forhøyet troponinnivå >99. persentil øvre referansegrense på enhver prøve tatt innen 72 timer etter operasjonen.

Pasienter vil få målt troponinnivåer om morgenen etter operasjonen og på dag 1 etter operasjonen. Hvis det er aktuelt, kan dette hentes ut som en «add on»-test på rutineprøver, uten at det kreves en ekstra «blodprøve» for å unngå ekstra belastning for pasientene.

Nettsteder vil forventes å håndtere pasienter postoperativt i henhold til Trust-retningslinjene - dette kan inkludere troponinovervåking eller ikke. European Society for Cardiology går inn for testing av troponiner, men gir ingen behandlingsanbefalinger. Hvis troponinovervåking ikke er en del av vanlig behandling, vil troponinprøvene ikke være tilgjengelige for det kliniske teamet for å unngå utilsiktede tilleggsundersøkelser som kan øke pasientbyrden. I stedet ville vi ordne troponinresultatene for å bli behandlet etter operasjonen.

Det kliniske teamet kan imidlertid be om troponintester for klinisk informasjon, for eksempel ved vurdering av brystsmerter. I denne situasjonen vil troponinprøven bli behandlet umiddelbart og være tilgjengelig for det kliniske teamet. Det kliniske teamet forventes å følge lokale retningslinjer for klinisk ledelse. Dersom det kliniske teamet ber om troponinnivå for klinisk vurdering, vil vi også notere dette i forskningsjournalen.

Sekundære utfallsmål:

Peroperative vurderinger:

● Eventuelle blodoverføringer i løpet av den intraoperative og/eller postoperative perioden vil bli registrert. Dette vil tillate vurdering av potensiell kardiovaskulær ustabilitet sammenlignet mellom gruppene (laparoskopisk vs robotassistert) og hvordan dette oversettes til rater på MINS og MACE post-op.

90 dager (+/- 7 dager) etter prosedyren:

Pasientene vil bli kontaktet av forskerteamet via telefon for å vurdere følgende:

• Forekomsten av enhver alvorlig kardiovaskulær hendelse (hjerteinfarkt, hjerneslag, arytmi, hjertestans og hjerterelatert død) under innleggelse vil bli registrert. Dette vil bli innhentet som en del av pasientoppfølgingen 90 dager etter operasjonen.
• Dager ute av sykehus ved 90 dager (DAOH90). Dette vil bli registrert etter diskusjon med pasienten og gjennomgang av lokale sykehusdata
• Påvirkning på livskvalitet vil bli vurdert ved hjelp av EQ-5D-5L via et telefonintervju av forskerteamet.