HUOMAUTUS: Maaseutuyhteisöjen välisten erojen poistaminen HPV-rokotesuosituksen tehokkuuden lisäämiseksi

Pöytäkirjalla on kolme päätavoitetta. Ensin arvioimme vanhemmille kohdistettujen motivaatioapujen (muistutus/muistutus ja puhelinpohjainen MI) lisättyä kliinistä ja kustannustehokkuutta yksinään ja yhdistettynä yhteisöön kohdennettuun terveydenhuoltoon pääsyyn kliinikon koulutuksen vaikutusten lisäksi. Toiseksi arvioimme toteutusstrategioiden tehokkuutta potilastason tekijöiden mukaan (ikä, rotu/etninen tausta, sukupuoli, etäisyys kotoa klinikalle, sosiaalinen haavoittuvuus). Kolmanneksi mittaamme toimeenpanostrategian tehokkuuden maltillisuutta klinikkatason tekijöillä (HPV-rokotuksen prioriteetti, resurssit, klinikkakäyntityypit, aikataulukäytännöt ja toteutuksen onnistuminen).

Ehdotamme monitasoista lähestymistapaa, joka sisältää näyttöön perustuvia strategioita, jotka ottavat huomioon kliinikon suositukset, vanhempien epäröinnit ja terveydenhuollon saatavuutta tarvitaan HPV:hen liittyvien syöpien erojen vähentämiseksi maaseutualueilla. 11 Pohjois-Keski-Floridan maaseutumaakunnassa mukautamme, toteutamme ja arvioimme näyttöön perustuvien toteutusstrategioiden kerrostamista poistamalla asteittain kliinikkojen, vanhempien ja terveydenhuollon pääsyn esteitä, joita maaseutuyhteisöt kohtaavat HPV-rokotusten suhteen 9–12-vuotiailla. -vanhoja. Toistettavuuden lisäämiseksi ehdotamme käsitteellistä viitekehystä, määriteltyjä toteutusstrategioita, satunnaistamista, adaptiivisia ja peräkkäisiä toteutusstrategioita, prosessi- ja tulosmittauksia, asianmukaista tilastollista analyysiä ja konservatiivisia teholaskelmia.

Vastataksemme parhaiten pääkysymykseemme siitä, lisääkö täydentävien strategioiden kerrostaminen edelleen vaikutuksia HPV-rokotuksiin, testaamme hypoteesejamme kolmihaaraisella satunnaistetulla sisäkkäisten strategioiden tutkimussuunnitelmalla. Ehdotettu sisäkkäisten tutkimusten suunnittelu optimoi arvioinnin, syy-seurannan ja tieteellisen tarkkuuden sijoittamalla klinikoiden maksimaalisen määrän strategioiden kerrostamiseen. Satunnaistaminen tapahtuu klinikalla. Kaikki klinikat saavat toteutusstrategian A: kliinikkokohtaisen suosituskoulutuksen. Satunnaiset 20 klinikkaa 30:stä saavat myös vanhemmille kohdistettuja motivaatioapuvälineitä (B) A+B-toteutusstrategiapakettiin. Lopuksi satunnainen puolet A+B:n saaneista klinikoista saa myös yhteisöön kohdistetun terveydenhuollon pääsyn (C) A+B+C:n kokonaistoteutusstrategiapaketille. Tämä vastaa kolmihaaraista satunnaistettua klusteritutkimusta, jossa 10 klinikkaa saa kliinikon kohdennettua suosituskoulutusta (A), 10 klinikkaa saa kliinikoille suunnattua suosituskoulutusta ja vanhemmille suunnattua motivaatioapua (A+B) ja 10 klinikkaa saa kliinikon koulutusta. -kohdennettu suosituskoulutus, vanhemmille kohdistetut motivaatioapuvälineet ja yhteisöön kohdistettu terveydenhuolto (A+B+C).

Satunnainen tehtävä:

Klinikat satunnaistetaan kolmeen yhtä suureen haaraan. Kymmenen klinikkaa saa yksinomaan kliinikkokohtaista suosituskoulutusta (A). Kymmenen klinikkaa saavat kliinikkokohtaista suosituskoulutusta ja vanhemmille suunnattuja motivaatioapua (A+B). Kymmenen klinikkaa saavat kliinikoille suunnattua suosituskoulutusta, vanhemmille kohdennettuja motivaatioapua ja yhteisöön kohdennettua terveydenhuoltoa (A+B+C).

Interventioiden toimitus:

Koska interventiot suoritetaan klinikalla ja kaikki interventiot ovat näyttöön perustuvia, nämä interventiot tehdään laadun parantamiseksi.

Kliinikoille suunnattu suosituskoulutus. Kaikille osallistuville kliinikoille ja sairaanhoitajille kaikissa 30 osallistuvassa klinikassa tarjotaan koulutusta tunnin Zoom-videokonferenssin kautta. Suunniteltu NCI:n todisteisiin perustuvan ohjelman jälkeen ja aikomuksena on parantaa ja laajentaa sitä keskittymällä empatiaan keskustelun keskeisenä osana ja mukaan lukien 9–10-vuotiaat lapset, jotka eivät ole oikeutettuja tetanukseen, kurkkumätäseen ja pertussiseen tai aivokalvontulehdukseen. ACWY, Drs. Staras (PI), Thompson ja Bylund ovat kehittäneet ja suorittaneet C-LEAR (Ohjauta, Kuuntele, Empathize, Answer, Recommend) -koulutuksen alustavat testaukset osana R37:tä (Staras PI) (osio C.2.2). C-LEAR sisältää motivoivan haastattelun, facework-teorioiden ja potilaskeskeisen viestinnän käsitteitä.

Vanhemmille suunnatut motivaatiovälineet. Kahdellekymmenelle 30 klinikasta tarjotaan vanhemmille kohdistettujen motivaatioapujen käyttöönottostrategia, joka sisältää muistutuksen/muistutuksen ja vanhemmille kohdistetun puhelinpohjaisen MI:n.

Muistutus/muistutus. Autamme klinikan henkilökuntaa lähettämään nämä räätälöidyt muistutus-/muistutusviestit jollakin kolmesta menetelmästä (postikortit, tekstiviestit tai puhelut) parantaaksemme klinikan mukautuvuutta olemassa oleviin palveluihin ja työnkulkuun. Autamme klinikoita tunnistamaan 9–12-vuotiaat lapset, jotka eivät ole saaneet HPV-rokotetta Floridan osavaltion immunisaatiorekisterin ja heidän EHR-järjestelmiensä kautta. Aloitus- ja seurantaannoksia koskevat muistutukset/muistutukset lähetetään kolmessa merkityksellisessä virstanpylväässä:

(1) kaksi viikkoa ennen nuoren syntymäpäivää, (2) kaksi viikkoa ennen syyskoulun alkua ja (3) tammikuun ensimmäisten viikkojen aikana.

Vanhemmille suunnattu puhelinpohjainen MI. Aiemmin toteutettavissa olevan ja hyväksyttävän puhelinpohjaisen MI-prosessimme mukaisesti vanhemmat, joille on lähetetty vähintään kaksi muistutus-/muistutusviestiä aloitetta tai seurantaa varten ilman vastausta (kontakti- tai klinikkakäynti) kuukauden kuluttua, ovat oikeutettuja puhelinpohjaiseen MI:hen. . Pilottitutkimuksemme perusteella arvioimme MI-istuntojen kestävän noin kymmenen minuuttia.

Yhteisöön kohdistettu terveydenhuolto. Käsittelemme maaseudulla asuvien perheiden kohtaamia sosiaalisia tekijöitä kolmella tavalla: (1) yhdistämällä potilaat kuljetusapuun, (2) tarjoamalla liikkuvan rokotusklinikan ja (3) yhdistämällä potilaat sairausvakuutuksen ohjaajiin. Toimintoja hallinnoi UF Health Cancer Centerin Community Outreach and Engagement Community Navigation -toimisto, koska nämä palvelut ovat yhdenmukaisia ​​niiden nykyisen tarjonnan kanssa. UF Pediatrics ja UF CTSI tarjoavat liikkuvia rokoteklinikoita osana standardihoitoa 40 kertaa interventiojakson aikana (4 kertaa kutakin 10 osoitetuista klinikoista). Liikkuvat rokotusklinikat tarjoavat kaikki nuorten rokotteet (HPV, tetanus, kurkkumätä ja hinkuyskä, aivokalvontulehdus ACWY, influenssa - kaudella ja COVID-19). Nuoret saavat rokotteet ilmaiseksi: laskutetaan vakuutukselta tai Federal Vaccines for Children -ohjelmalta, joka kattaa rokotteet kaikille 18-vuotiaille ja sitä nuoremmille lapsille, jotka ovat oikeutettuja Medicaidiin tai jotka ovat vakuuttamattomia, alivakuutettuja tai intiaani tai alaskan syntyperäisiä. Kaikki annetut rokotteet raportoidaan Floridan rokotusrekisteriin, ja ne ovat siten löydettävissä klinikoilla eri puolilla osavaltiota, mukaan lukien osallistuvat klinikat.

Tilastollinen analyysi ja suunnittelu:

Satunnaistamme 30 osallistuvaa klinikkaa kolmeen haaraan (10 klinikkaa tutkimusryhmää kohti). Käytämme rajoitettua satunnaistamista vähentääksemme epätasapainoa etukäteen määritettyjen sekaannusten (eli rokotusasteen) välillä. Tilastoryhmä sokeutuu tutkimaan käsivarsien tehtäviä.

Kliinisen tehokkuuden analyysi. Ehdotettu satunnaistettu ryhmätutkimus koostuu ryhmitellyistä tiedoista potilaiden kanssa, jotka sijaitsevat klinikoiden sisällä. Kaikki tilastolliset analyysit, jotka jättävät huomioimatta sisäkkäisyydestä johtuvan riippumattomuuden, altistuvat liioitelluille tyypin 1 virheille. Klinikan tason klusterointivaikutuksen huomioon ottamiseksi interventiovaikutukset HPV-rokotteen aloittamiseen arvioidaan yleistetyillä lineaarisilla sekamalleilla. Kuvaamme lyhyesti yleistä strategiaamme määritellä sekä kovarianssi- että keskiarvomallit ehdotetuille analyyseille tavoitteissa 1–3.

Tässä tutkimuksessa klusterinäytteenotto tuottaa vaihdettavia havaintoja, ja siksi yhdistetyn symmetrisen kovarianssin käyttäminen klinikoiden sisällä oleville potilaille on sopiva. Kovarianssimallin toteuttaminen voidaan tehdä binäärituloksellemme (HPV-rokotteen aloitus) PROC GLIMMIX:ssä SAS:ssa määrittämällä klinikalle satunnainen sieppaus. Sen lisäksi, että se ottaa tehokkaasti huomioon ei-riippumattomuuden, yleinen lineaarinen sekamalli tarjoaa joustavuuden määrittää erilaisia ​​linkki- ja varianssifunktioita. Ensisijainen määrittelymme on log()-linkki ja binomivarianssi riskisuhteen arvioimiseksi suoraan. Jos mallin konvergenssiongelmia ilmenee, arvioimme logit-mallin kertoimella.