Paikallisen insuliinin vaikutukset sarveiskalvon epiteelin paranemiseen sarveiskalvon silloittumisen jälkeen potilailla, joilla on keratokonus

UNICAMPin Hospital das Clínicasin Keratoconus-klinikan potilaat, joilla on diagnosoitu keratoconus ja jotka on tarkoitettu silloittumiseen, arvioidaan näöntarkkuuden, refraktion, biomikroskopian, automatisoidun keratometrian (Auto Kerato Refractometer KR 8000® Alcon), Goldmannin applanaatiotononometrian ja koronetonometrian suhteen. (EM-3000® Tomey) endoteelisolujen laskemiseen, sarveiskalvon tomografiaan (Pentacam® HR 70900 Oculus) ja sarveiskalvon optiseen koherenssitomografiaan (SPECTRALIS® Heidelberg Engineering).

Keratoconus-klinikan avustajat tiedottavat osallistujille tutkimuksesta, kun silloittaminen on ilmoitettu. Ne, jotka saatuaan tiedon kaikista silloittamismenettelyn ja tutkimuksen näkökohdista ja allekirjoittaneet tietoisen suostumuslomakkeen, jaetaan satunnaisesti kahteen samankokoiseen ryhmään ja ositetaan sukupuolen mukaan. Ryhmä A saa reseptin insuliinisilmätippoja, joiden pitoisuus on 50 IU/ml 0,5-prosenttisessa metyyliselluloosavehikkelissä, 1 tippa neljä kertaa päivässä, kunnes sarveiskalvon epiteelin paraneminen on täydellistä. Ryhmä B saa reseptin 0,5 % metyyliselluloosa-silmätippoja (plasebo), 1 tippa neljä kertaa päivässä, kunnes sarveiskalvon epiteeli on parantunut täydellisesti.

Sarveiskalvon silloittamisen suorittavat UNICAMPin silmätautiosaston standardoidun protokollan mukaisesti kolmannen vuoden asukkaat hoitavien lääkäreiden ja tiedekunnan jäsenten valvonnassa. Toimenpide suoritetaan avohoidossa. Anestesiatekniikka on paikallinen, ja se saavutetaan käyttämällä 0,4-prosenttista benoksinaattihydrokloridia sisältäviä silmätippoja (Oxinest). Sitten asetetaan blefarostaatti ja 30 % alkoholia levitetään sarveiskalvon epiteeliin 20 sekunniksi, rajattuna 8,0 mm:n optisella vyöhykemarkkerilla alkoholin vuotamisen estämiseksi. Alkoholi poistetaan imukykyisellä sienellä (Merocel®), minkä jälkeen silmän pinta puhdistetaan perusteellisesti 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella. Seuraavaksi sarveiskalvon epiteeli 8,0 mm:n alueelta poistetaan käyttämällä sarveiskalvon kaavinta, ja liotusmenettely alkaa, joka koostuu 1 tippa 0,1 % riboflaviinia tiputtamisesta 30 minuutin ajan 3 minuutin välein. Liotuksen jälkeen sarveiskalvo altistetaan UV-A-säteilylle 9 mW/cm² 10 minuutin ajan, ja riboflaviinia tiputetaan 2 minuutin välein tänä aikana. Kun toimenpide on suoritettu, laitetaan 1 tippa moksifloksasiinihydrokloridia 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) antibioottisia silmätippoja ja silikonihydrogeelipehmeä piilolinssi, Air Optix Plus Hydraglyde (Alcon).

Insuliinisilmätippoja 50 IU/ml (Eye Pharma) ryhmässä A ja plasebosilmätippoja, joissa on 0,5 % metyyliselluloosaa (Eye Pharma) ryhmässä B, määrätään 6 tunnin välein silloitustoimenpiteen läpikäyneeseen silmään, kunnes sarveiskalvon epiteelisoituminen tapahtuu täydellisesti. Sekä insuliini- että metyyliselluloosa-silmätipat tulevat identtisissä pulloissa, jolloin osallistujien ja myöhempiä arviointeja suorittavan tutkimusryhmän on mahdotonta erottaa niitä toisistaan. Näiden lääkkeiden lisäksi molemmille ryhmille suoritetaan leikkauksen jälkeinen hoito prednisoloniasetaatilla 10 mg/ml (Ster®; Genom) 1 tippa 6 tunnin välein, moksifloksasiinihydrokloridi 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) 1 tippa 6 tunnin välein, natriumhyaluronaatti 0,15 % (Hyabak®; Genom) 1 tippa 4 tunnin välein ja silikonihydrogeelipiilolinssit (Air Optix Plus Hydraglyde; Alcon). Nämä hoidot ovat osa UNICAMPin oftalmologian osaston määräämää tavanomaista postoperatiivista hoitoa.

Ensisijainen tulos on sarveiskalvon epiteelin paranemisen päättymisaika. Epiteelin paranemisen jälkeen silikonihydrogeelipiilolinssi poistetaan ja antibioottinen silmätippa (Oftalmox®; Gbio) lopetetaan molemmissa ryhmissä sekä insuliini-silmätippa ryhmässä A ja metyyliselluloosa-silmätippa ryhmässä B. Tässä vaiheessa molemmille ryhmille määrätään natriumhyaluronaattia 0,15 % ja prednisoloniasetaattia 10 mg/ml. Natriumhyaluronaattia, silmän voiteluainetta, jatketaan 30. leikkauksen jälkeiseen päivään asti, ja prednisoloniasetaattia pienennetään 7 päivän välein tämän aikataulun mukaisesti: 8 tunnin välein; 12 tunnin välein; 24 tunnin välein; ja lopettaminen.

Toimenpiteitä suorittavia kolmannen vuoden asukkaita ei naamioida, mutta he eivät suorita leikkauksen jälkeistä seurantaa ja arviointia, mikä on tutkimusryhmän vastuulla. Osallistujat ovat naamioituja, ja myös seurantaa suorittava tutkimusryhmä on naamioitu. Jos silloittamistoimenpiteeseen liittyviä epäillään komplikaatioita, riippumaton silmälääkäri sarveiskalvopalvelusta arvioi potilaan tietämättä mihin ryhmään potilas kuuluu ja suosittelee sopivinta hoitoa.

Postoperatiiviset käynnit tehdään 1., 2. ja 3. päivänä silloitustoimenpiteen jälkeen. Neljäs arviointi suoritetaan 6. päivänä toimenpiteen jälkeen, ja seuranta suoritetaan 48 tunnin välein, kunnes sarveiskalvon epiteeli on täysin parantunut. Tyypillisesti tämän ajanjakson ei odoteta ylittävän yhtä viikkoa kummassakaan ryhmässä. Seuraavat seurantatoimet suoritetaan 30. ja 60. päivänä toimenpiteen jälkeen. UNICAMPin oftalmologian osasto suorittaa rutiininomaisesti tämän seurantaohjelman.

1., 2., 3. ja 6. postoperatiivisena päivänä vastaava tutkija dokumentoi sarveiskalvon tilan valokuvilla, jotka on otettu Keratograph - OCULUS® -laitteella. Jos sarveiskalvo ei ole täysin parantunut kuudenteen päivään mennessä ja lisäkäyntejä tarvitaan, myös tämä dokumentaatio suoritetaan. Näiden käyntien aikana arvioidaan objektiivisia tekijöitä, kuten silmän hyperemia ja epiteelivaurion laajuus. Epiteelivaurion kvantitatiivista arviointia varten Keratograph - OCULUS® -laitteella saadut valokuvat analysoidaan ImageJ-ohjelmistolla (https://imagej.nih.gov/ij/). Nämä käynnit tehdään potilaan rutiinihoidon aikana, ja ne kestävät noin 30 minuuttia. 30. leikkauksen jälkeisenä päivänä tehdään biomikroskopia ja applanaatiotonometria, jotka kestävät noin 15 minuuttia. 60. leikkauksen jälkeisenä päivänä suoritetaan näöntarkkuus, refraktio, biomikroskopia, sarveiskalvotomografia, sarveiskalvon optinen koherenssitomografia ja endoteelisolulaskenta, ja käynti kestää noin 45 minuuttia. Tämän viimeisen käynnin jälkeen potilas ohjataan takaisin Keratoconus-klinikalle tavanomaiseen seurantaan, ja päätökset tekee UNICAMPin silmätautiosasto.