Effetti dell'insulina topica sulla guarigione dell'epitelio corneale dopo reticolazione corneale in pazienti con cheratocono

I pazienti della Clinica del Cheratocono dell'Hospital das Clínicas dell'UNICAMP con diagnosi di cheratocono e indicati per la reticolazione saranno valutati per quanto riguarda l'acuità visiva, la rifrazione, la biomicroscopia, la cheratometria automatizzata (Auto Kerato Refractometer KR 8000® Alcon), la tonometria ad applanazione di Goldmann, la microscopia speculare corneale. (EM-3000® Tomey) per la conta delle cellule endoteliali, la tomografia corneale (Pentacam® HR 70900 Oculus) e la tomografia a coerenza ottica corneale (SPECTRALIS® Heidelberg Engineering).

Una volta indicati per la reticolazione, i partecipanti verranno informati dello studio dagli assistenti della Keratoconus Clinic. Coloro che, dopo essere stati informati su tutti gli aspetti della procedura di reticolazione e dello studio, e firmato il Modulo di Consenso Informato, saranno divisi casualmente in due gruppi di pari dimensione e stratificati per genere. Al gruppo A verrà prescritta una prescrizione di collirio di insulina alla concentrazione di 50 UI/ml in veicolo di metilcellulosa allo 0,5%, 1 goccia quattro volte al giorno, fino alla completa guarigione dell'epitelio corneale. Al gruppo B verrà prescritto un collirio di metilcellulosa allo 0,5% (placebo), 1 goccia quattro volte al giorno, fino alla completa guarigione dell'epitelio corneale.

La reticolazione corneale sarà eseguita secondo il protocollo standardizzato del Dipartimento di Oftalmologia UNICAMP da specializzandi del terzo anno, sotto la supervisione di medici curanti e docenti. La procedura verrà eseguita in regime ambulatoriale. La tecnica anestetica è quella topica, ottenuta mediante l'applicazione di colliri di benoxinato cloridrato allo 0,4% (Oxinest). Viene quindi posizionato un blefarostato e viene applicato alcol al 30% sull'epitelio corneale per 20 secondi, delimitato da un marcatore di zona ottica da 8,0 mm per prevenire perdite di alcol. L'alcol viene rimosso utilizzando una spugna assorbente (Merocel®), seguita da un'accurata pulizia della superficie oculare con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Successivamente, l'epitelio corneale nella regione di 8,0 mm viene rimosso utilizzando un raschietto corneale e inizia la procedura di immersione, che consiste nell'instillazione di 1 goccia di riboflavina allo 0,1% per 30 minuti a intervalli di 3 minuti. Dopo l'immersione, la cornea viene esposta alla radiazione UV-A a 9 mW/cm² per 10 minuti, con riboflavina instillata ogni 2 minuti durante questo periodo. Una volta completata la procedura, viene applicata 1 goccia di collirio antibiotico moxifloxacina cloridrato 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) e viene posizionata una lente a contatto morbida in silicone-idrogel, Air Optix Plus Hydraglyde (Alcon).

All'occhio sottoposto alla procedura di reticolazione fino alla completa epitelizzazione corneale verranno prescritti ogni 6 ore colliri di insulina 50 UI/ml (Eye Pharma) nel Gruppo A e colliri placebo di metilcellulosa allo 0,5% (Eye Pharma) nel Gruppo B. Sia il collirio di insulina che quello di metilcellulosa arriveranno in flaconi identici, rendendo impossibile per i partecipanti e per il gruppo di ricerca che conduce le valutazioni successive distinguerli. Oltre a questi farmaci, entrambi i gruppi saranno sottoposti a trattamento postoperatorio con prednisolone acetato 10 mg/ml (Ster®; Genom) 1 goccia ogni 6 ore, moxifloxacina cloridrato 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) 1 goccia ogni 6 ore, sodio ialuronato 0,15% (Hyabak®; Genom) 1 goccia ogni 4 ore e lenti a contatto in silicone-idrogel (Air Optix Plus Hydraglyde; Alcon). Questi trattamenti fanno parte delle cure postoperatorie standard prescritte dal Dipartimento di Oftalmologia dell'UNICAMP.

L'outcome primario è il tempo necessario per completare la guarigione dell'epitelio corneale. Dopo la guarigione epiteliale, la lente a contatto in silicone-idrogel verrà rimossa e il collirio antibiotico (Oftalmox®; Gbio) verrà interrotto in entrambi i gruppi, così come il collirio di insulina nel Gruppo A e il collirio di metilcellulosa nel Gruppo B A questo punto, ad entrambi i gruppi verranno prescritti sodio ialuronato 0,15% e prednisolone acetato 10 mg/ml. Lo ialuronato di sodio, un lubrificante oculare, verrà continuato fino al 30° giorno postoperatorio e il prednisolone acetato verrà ridotto gradualmente ogni 7 giorni seguendo questo programma: ogni 8 ore; ogni 12 ore; ogni 24 ore; e interruzione.

I residenti del terzo anno che eseguono le procedure non saranno mascherati, ma non condurranno il follow-up e la valutazione postoperatori, che saranno responsabilità del gruppo di ricerca. I partecipanti saranno mascherati e anche il gruppo di ricerca che conduce il follow-up sarà mascherato. In caso di sospette complicazioni legate alla procedura di reticolazione, un oculista indipendente del servizio cornea valuterà il paziente senza sapere a quale gruppo appartiene e consiglierà il trattamento più appropriato.

Le visite postoperatorie avranno luogo il 1°, 2° e 3° giorno dopo la procedura di reticolazione. Una quarta valutazione avverrà il 6° giorno successivo alla procedura, con follow-up ogni 48 ore fino alla completa guarigione dell’epitelio corneale. In genere, questo periodo non dovrebbe superare una settimana in nessuno dei due gruppi. I successivi controlli avranno luogo il 30° e il 60° giorno dopo la procedura. Questo programma di follow-up viene eseguito di routine dal Dipartimento di Oftalmologia dell'UNICAMP.

In 1a, 2a, 3a e 6a giornata postoperatoria, il ricercatore responsabile documenterà lo stato della cornea attraverso fotografie ottenute utilizzando il dispositivo Keratograph - OCULUS®. Se entro il 6° giorno non si è verificata la completa guarigione della cornea e sono necessarie ulteriori visite, verrà eseguita anche questa documentazione. Durante queste visite verranno valutati fattori oggettivi come l'iperemia oculare e l'entità del difetto epiteliale. Per la valutazione quantitativa del difetto epiteliale, le fotografie ottenute utilizzando il Keratograph - OCULUS® verranno analizzate utilizzando il software ImageJ (https://imagej.nih.gov/ij/). Queste visite verranno effettuate durante le cure di routine del paziente, della durata di circa 30 minuti. In 30a giornata postoperatoria verrà eseguita la biomicroscopia e la tonometria ad applanazione, della durata di circa 15 minuti. In 60a giornata postoperatoria verranno eseguiti l'acuità visiva, la rifrazione, la biomicroscopia, la tomografia corneale, la tomografia a coerenza ottica corneale e la conta delle cellule endoteliali, con una visita della durata di circa 45 minuti. Dopo quest'ultima visita, il paziente verrà rinviato alla Clinica del Cheratocono per il follow-up standard, con decisioni che verranno prese dal Dipartimento di Oftalmologia dell'UNICAMP.