Effets de l'insuline topique sur la guérison de l'épithélium cornéen après réticulation cornéenne chez les patients atteints de kératocône

Les patients de la clinique du kératocône de l'hôpital das Clínicas d'UNICAMP diagnostiqués avec un kératocône et indiqués pour la réticulation seront évalués en termes d'acuité visuelle, de réfraction, de biomicroscopie, de kératométrie automatisée (Auto Kerato Refractometer KR 8000® Alcon), de tonométrie par aplanation de Goldmann, de microscopie spéculaire cornéenne. (EM-3000® Tomey) pour la numération des cellules endothéliales, la tomographie cornéenne (Pentacam® HR 70900 Oculus) et la tomographie par cohérence optique cornéenne (SPECTRALIS® Heidelberg Engineering).

Une fois indiqué pour la réticulation, les participants seront informés par les assistants de la clinique du kératocône de l'étude. Ceux qui, après avoir été informés de tous les aspects de la procédure de réticulation et de l'étude, et avoir signé le formulaire de consentement éclairé, seront répartis au hasard en deux groupes de taille égale et stratifiés par sexe. Le groupe A recevra une prescription de collyre à l'insuline à une concentration de 50 UI/ml dans un véhicule à 0,5 % de méthylcellulose, 1 goutte quatre fois par jour, jusqu'à cicatrisation complète de l'épithélium cornéen. Le groupe B recevra une prescription de collyre à 0,5 % de méthylcellulose (placebo), 1 goutte quatre fois par jour, jusqu'à guérison complète de l'épithélium cornéen.

La réticulation cornéenne sera réalisée selon le protocole standardisé du service d'ophtalmologie UNICAMP par des résidents de troisième année, supervisés par les médecins traitants et les membres du corps professoral. La procédure sera réalisée en ambulatoire. La technique d'anesthésie est topique, obtenue grâce à l'application de gouttes oculaires de chlorhydrate de benoxinate à 0,4 % (Oxinest). Un blépharostat est ensuite placé et 30 % d'alcool est appliqué sur l'épithélium cornéen pendant 20 secondes, délimité par un marqueur de zone optique de 8,0 mm pour éviter les fuites d'alcool. L'alcool est éliminé à l'aide d'une éponge absorbante (Merocel®), suivi d'un nettoyage approfondi de la surface oculaire avec une solution de chlorure de sodium à 0,9%. Ensuite, l'épithélium cornéen dans la région de 8,0 mm est retiré à l'aide d'un grattoir cornéen et la procédure de trempage commence, consistant en l'instillation d'une goutte de riboflavine à 0,1 % pendant 30 minutes à intervalles de 3 minutes. Après trempage, la cornée est exposée à un rayonnement UV-A à 9 mW/cm² pendant 10 minutes, avec de la riboflavine instillée toutes les 2 minutes pendant cette période. Une fois la procédure terminée, 1 goutte de chlorhydrate de moxifloxacine 5,45 mg/ml (Oftalmox® ; Gbio) collyre antibiotique est appliquée et une lentille de contact souple en silicone-hydrogel, Air Optix Plus Hydraglyde (Alcon), est placée.

Un collyre à l'insuline à 50 UI/ml (Eye Pharma) dans le groupe A et un collyre placebo à 0,5 % de méthylcellulose (Eye Pharma) dans le groupe B seront prescrits toutes les 6 heures à l'œil qui a subi la procédure de réticulation jusqu'à ce qu'une épithélialisation cornéenne complète se produise. L'insuline et les gouttes oculaires à la méthylcellulose seront présentées dans des flacons identiques, ce qui rendra impossible aux participants et à l'équipe de recherche menant les évaluations ultérieures de les distinguer. En plus de ces médicaments, les deux groupes subiront un traitement postopératoire avec de l'acétate de prednisolone 10 mg/ml (Ster® ; Genom) 1 goutte toutes les 6 heures, du chlorhydrate de moxifloxacine 5,45 mg/ml (Oftalmox® ; Gbio) 1 goutte toutes les 6 heures, de l'hyaluronate de sodium 0,15 % (Hyabak® ; Genom) 1 goutte toutes les 4 heures, et lentilles de contact en silicone hydrogel (Air Optix Plus Hydraglyde ; Alcon). Ces traitements font partie des soins postopératoires standards prescrits par le service d'ophtalmologie de l'UNICAMP.

Le critère de jugement principal est le temps nécessaire à la guérison épithéliale cornéenne. Après la cicatrisation épithéliale, la lentille de contact en silicone-hydrogel sera retirée et le collyre antibiotique (Oftalmox® ; Gbio) sera interrompu dans les deux groupes, ainsi que le collyre à l'insuline dans le groupe A et le collyre à la méthylcellulose dans le groupe B. À ce stade, les deux groupes se verront prescrire du hyaluronate de sodium 0,15 % et de l'acétate de prednisolone 10 mg/ml. Le hyaluronate de sodium, un lubrifiant oculaire, sera poursuivi jusqu'au 30ème jour postopératoire, et l'acétate de prednisolone sera diminué tous les 7 jours selon ce calendrier : toutes les 8 heures ; toutes les 12 heures ; toutes les 24 heures ; et l'arrêt.

Les résidents de troisième année effectuant les procédures ne seront pas masqués, mais ils n'effectueront pas de suivi et d'évaluation postopératoires, qui relèveront de la responsabilité de l'équipe de recherche. Les participants seront masqués et l'équipe de recherche effectuant le suivi sera également masquée. En cas de suspicion de complications liées à la procédure de réticulation, un ophtalmologiste indépendant du service cornée évaluera le patient sans savoir à quel groupe il appartient et recommandera le traitement le plus approprié.

Des visites postopératoires auront lieu les 1er, 2ème et 3ème jours après la procédure de réticulation. Une quatrième évaluation aura lieu le 6ème jour après l'intervention, avec des suivis toutes les 48 heures jusqu'à ce que l'épithélium cornéen soit complètement guéri. En règle générale, cette période ne devrait pas dépasser une semaine dans aucun des deux groupes. Des suivis ultérieurs auront lieu les 30e et 60e jours après l'intervention. Ce programme de suivi est régulièrement effectué par le département d'ophtalmologie de l'UNICAMP.

Aux 1er, 2e, 3e et 6e jours postopératoires, le chercheur responsable documentera l'état cornéen à travers des photographies obtenues à l'aide du dispositif Keratograph - OCULUS®. Si une guérison cornéenne complète n'a pas eu lieu au 6ème jour et que d'autres visites sont nécessaires, cette documentation sera également effectuée. Lors de ces visites, des facteurs objectifs tels que l'hyperémie oculaire et l'étendue du défaut épithélial seront évalués. Pour une évaluation quantitative du défaut épithélial, les photographies obtenues à l'aide du Keratograph - OCULUS® seront analysées à l'aide du logiciel ImageJ (https://imagej.nih.gov/ij/). Ces visites seront effectuées lors des soins courants du patient, d'une durée d'environ 30 minutes. Au 30ème jour postopératoire, une biomicroscopie et une tonométrie par aplanation seront réalisées, d'une durée d'environ 15 minutes. Au 60ème jour postopératoire, l'acuité visuelle, la réfraction, la biomicroscopie, la tomographie cornéenne, la tomographie par cohérence optique cornéenne et la numération des cellules endothéliales seront effectuées, la visite durant environ 45 minutes. Après cette dernière visite, le patient sera renvoyé à la Clinique du Kératocône pour un suivi standard, les décisions étant prises par le Département d'Ophtalmologie de l'UNICAMP.