Efeitos da insulina tópica na cicatrização do epitélio da córnea após reticulação da córnea em pacientes com ceratocone

Os pacientes atendidos no Ambulatório de Ceratocone do Hospital das Clínicas da UNICAMP com diagnóstico de ceratocone e com indicação de crosslinking serão avaliados quanto à acuidade visual, refração, biomicroscopia, ceratometria automatizada (Auto Kerato Refractometer KR 8000® Alcon), tonometria de aplanação de Goldmann, microscopia especular de córnea (EM-3000® Tomey) para contagem de células endoteliais, tomografia de córnea (Pentacam® HR 70900 Oculus) e tomografia de coerência óptica de córnea (SPECTRALIS® Heidelberg Engineering).

Uma vez indicada a reticulação, os participantes serão informados pelos auxiliares da Clínica de Ceratocone sobre o estudo. Aqueles que, após serem informados sobre todos os aspectos do procedimento de reticulação e do estudo, e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, serão divididos aleatoriamente em dois grupos de igual tamanho e estratificados por sexo. O Grupo A receberá prescrição de colírio de insulina na concentração de 50 UI/ml em veículo de metilcelulose 0,5%, 1 gota quatro vezes ao dia, até completa cicatrização epitelial da córnea. O Grupo B receberá prescrição de colírio de metilcelulose 0,5% (placebo), 1 gota quatro vezes ao dia, até completa cicatrização epitelial da córnea.

O crosslinking corneano será realizado conforme protocolo padronizado do Departamento de Oftalmologia da UNICAMP por residentes do terceiro ano, supervisionados por médicos assistentes e docentes. O procedimento será realizado em ambiente ambulatorial. A técnica anestésica é tópica, obtida através da aplicação de colírio de cloridrato de benoxinato 0,4% (Oxinest). Um blefarostato é então colocado e álcool 30% é aplicado no epitélio da córnea por 20 segundos, demarcado por um marcador de zona óptica de 8,0 mm para evitar vazamento de álcool. O álcool é removido com esponja absorvente (Merocel®), seguida de limpeza completa da superfície ocular com solução de cloreto de sódio a 0,9%. A seguir, o epitélio corneano na região de 8,0mm é removido com auxílio de raspador de córnea e inicia-se o procedimento de imersão, que consiste na instilação de 1 gota de riboflavina 0,1% por 30 minutos em intervalos de 3 minutos. Após a imersão, a córnea é exposta à radiação UV-A a 9 mW/cm² por 10 minutos, sendo a riboflavina instilada a cada 2 minutos nesse período. Concluído o procedimento, aplica-se 1 gota de colírio antibiótico cloridrato de moxifloxacina 5,45mg/ml (Oftalmox®; Gbio) e coloca-se uma lente de contato gelatinosa de silicone-hidrogel, Air Optix Plus Hydraglyde (Alcon).

Colírio de insulina 50 UI / ml (Eye Pharma) no Grupo A e colírio placebo de metilcelulose 0,5% (Eye Pharma) no Grupo B serão prescritos a cada 6 horas no olho que foi submetido ao procedimento de reticulação até que ocorra a epitelização completa da córnea. Tanto o colírio de insulina quanto o de metilcelulose virão em frascos idênticos, impossibilitando a distinção entre os participantes e a equipe de pesquisa que conduz as avaliações subsequentes. Além desses medicamentos, ambos os grupos serão submetidos a tratamento pós-operatório com acetato de prednisolona 10mg/ml (Ster®; Genom) 1 gota a cada 6 horas, cloridrato de moxifloxacina 5,45mg/ml (Oftalmox®; Gbio) 1 gota a cada 6 horas, hialuronato de sódio 0,15% (Hyabak®; Genom) 1 gota a cada 4 horas, e lentes de contato silicone-hidrogel (Air Optix Plus Hydraglyde; Alcon). Esses tratamentos fazem parte dos cuidados pós-operatórios padrão prescritos pelo Departamento de Oftalmologia da UNICAMP.

O resultado primário é o tempo para completar a cicatrização epitelial da córnea. Após a cicatrização epitelial, a lente de contato de silicone-hidrogel será removida e o colírio antibiótico (Oftalmox®; Gbio) será descontinuado em ambos os grupos, assim como o colírio de insulina no Grupo A e o colírio de metilcelulose no Grupo B Neste momento, ambos os grupos receberão hialuronato de sódio 0,15% e acetato de prednisolona 10mg/ml. O hialuronato de sódio, um lubrificante ocular, será continuado até o 30º dia de pós-operatório, e o acetato de prednisolona será reduzido gradualmente a cada 7 dias seguindo este cronograma: a cada 8 horas; a cada 12 horas; a cada 24 horas; e descontinuação.

Os residentes do terceiro ano que realizarem os procedimentos não estarão mascarados, mas não farão acompanhamento e avaliação pós-operatória, que será de responsabilidade da equipe de pesquisa. Os participantes ficarão mascarados, e a equipe de pesquisa que conduz o acompanhamento também estará mascarada. Em caso de suspeita de complicações relacionadas ao procedimento de crosslinking, um oftalmologista independente do serviço de córnea avaliará o paciente sem saber a qual grupo o paciente pertence e recomendará o tratamento mais adequado.

As visitas pós-operatórias ocorrerão no 1º, 2º e 3º dias após o procedimento de reticulação. Uma quarta avaliação ocorrerá no 6º dia pós-procedimento, com acompanhamento a cada 48 horas até que o epitélio corneano esteja totalmente cicatrizado. Normalmente, este período não deve exceder uma semana em nenhum dos grupos. Os acompanhamentos subsequentes ocorrerão no 30º e 60º dias após o procedimento. Esse cronograma de acompanhamento é realizado rotineiramente pelo Departamento de Oftalmologia da UNICAMP.

No 1º, 2º, 3º e 6º dias de pós-operatório, o pesquisador responsável documentará o estado da córnea por meio de fotografias obtidas com o aparelho Keratograph - OCULUS®. Caso a cicatrização completa da córnea não tenha ocorrido até o 6º dia e sejam necessárias novas visitas, esta documentação também será realizada. Durante essas visitas, serão avaliados fatores objetivos como hiperemia ocular e extensão do defeito epitelial. Para avaliação quantitativa do defeito epitelial, as fotografias obtidas no Keratograph - OCULUS® serão analisadas no software ImageJ (https://imagej.nih.gov/ij/). Essas visitas serão realizadas durante o atendimento de rotina do paciente, com duração em torno de 30 minutos. No 30º dia de pós-operatório serão realizadas biomicroscopia e tonometria de aplanação, com duração aproximada de 15 minutos. No 60º dia de pós-operatório serão realizadas acuidade visual, refração, biomicroscopia, tomografia de córnea, tomografia de coerência óptica de córnea e contagem de células endoteliais, com duração da consulta em torno de 45 minutos. Após esta última consulta, o paciente será encaminhado novamente ao Ambulatório de Ceratocone para acompanhamento padrão, cabendo às decisões o Departamento de Oftalmologia da UNICAMP.