Účinky topického inzulínu na hojení epitelu rohovky po síťování rohovky u pacientů s keratokonu

Pacienti z kliniky Keratoconus v Hospital das Clínicas UNICAMP s diagnostikovaným keratokonusem, kteří jsou indikováni k crosslinkování, budou hodnoceni z hlediska zrakové ostrosti, refrakce, biomikroskopie, automatizované keratometrie (Auto Kerato Refractometer KR 8000® Alcon), Goldmannovy aplanační tonometrie, rohovkových spekulárních mikroskopů (EM-3000® Tomey) pro počet endoteliálních buněk, tomografii rohovky (Pentacam® HR 70900 Oculus) a optickou koherentní tomografii rohovky (SPECTRALIS® Heidelberg Engineering).

Po indikaci k crosslinkování budou účastníci informováni asistenty kliniky Keratoconus o studii. Ti, kteří poté, co budou informováni o všech aspektech postupu síťování a studie a podepíší formulář informovaného souhlasu, budou náhodně rozděleni do dvou stejně velkých skupin a stratifikováni podle pohlaví. Skupina A obdrží recept na inzulinové oční kapky v koncentraci 50 IU/ml v 0,5% methylcelulózovém vehikulu, 1 kapku čtyřikrát denně, až do úplného zhojení epitelu rohovky. Skupina B obdrží recept na 0,5% methylcelulózové oční kapky (placebo), 1 kapku čtyřikrát denně až do úplného zhojení epitelu rohovky.

Síťování rohovky bude prováděno dle standardizovaného protokolu očního oddělení UNICAMP rezidenty třetího ročníku pod dohledem ošetřujících lékařů a členů fakulty. Zákrok bude prováděn ambulantně. Anestetická technika je topická, dosažená aplikací 0,4% očních kapek benoxinát hydrochloridu (Oxinest). Poté se umístí blefarostat a na epitel rohovky se na 20 sekund aplikuje 30% alkohol, který je ohraničen 8,0 mm optickým markerem zóny, aby se zabránilo úniku alkoholu. Alkohol se odstraní pomocí absorpční houby (Merocel®) a poté se povrch oka důkladně vyčistí 0,9% roztokem chloridu sodného. Dále se rohovkový epitel v oblasti 8,0 mm odstraní za použití škrabky na rohovku a začne se namáčení, které spočívá v nakapání 1 kapky 0,1% riboflavinu po dobu 30 minut ve 3minutových intervalech. Po namočení je rohovka vystavena UV-A záření o intenzitě 9 mW/cm² po dobu 10 minut, přičemž během této doby je každé 2 minuty instilován riboflavin. Po dokončení procedury se aplikuje 1 kapka antibiotických očních kapek moxifloxacin hydrochloridu 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) a nasadí se silikon-hydrogelová měkká kontaktní čočka Air Optix Plus Hydraglyde (Alcon).

Inzulínové oční kapky 50 IU/ml (Eye Pharma) ve skupině A a placebo oční kapky 0,5% methylcelulózy (Eye Pharma) ve skupině B budou předepisovány každých 6 hodin do oka, které prošlo zesíťovacím postupem, dokud nedojde k úplné epitelizaci rohovky. Inzulinové i methylcelulózové oční kapky budou dodávány v identických lahvičkách, což účastníkům a výzkumnému týmu provádějícímu následná hodnocení znemožňuje jejich rozlišení. Kromě těchto léků obě skupiny podstoupí pooperační léčbu prednisolon acetátem 10 mg/ml (Ster®; Genom) 1 kapku každých 6 hodin, moxifloxacin hydrochloridem 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) 1 kapku každých 6 hodin, hyaluronát sodný 0,15 % (Hyabak®; Genom) 1 kapka každé 4 hodiny a silikon-hydrogelové kontaktní čočky (Air Optix Plus Hydraglyde; Alcon). Tato ošetření jsou součástí standardní pooperační péče předepsané Očním oddělením UNICAMP.

Primárním výsledkem je čas k úplnému zhojení epitelu rohovky. Po zhojení epitelu bude silikon-hydrogelová kontaktní čočka odstraněna a antibiotické oční kapky (Oftalmox®; Gbio) budou vysazeny v obou skupinách, stejně jako inzulinové oční kapky ve skupině A a methylcelulózové oční kapky ve skupině B V tomto okamžiku bude oběma skupinám předepsán hyaluronát sodný 0,15 % a prednisolon acetát 10 mg/ml. Hyaluronát sodný, oční lubrikant, bude pokračovat až do 30. pooperačního dne a prednisolon acetát bude snižován každých 7 dní podle tohoto plánu: každých 8 hodin; každých 12 hodin; každých 24 hodin; a přerušení.

Rezidenti třetího ročníku provádějící procedury nebudou maskováni, ale nebudou provádět pooperační sledování a hodnocení, což bude v kompetenci výzkumného týmu. Účastníci budou maskováni a také výzkumný tým provádějící sledování bude maskován. V případě podezření na komplikace související s crosslinkingem nezávislý oftalmolog z rohovkové služby zhodnotí pacienta, aniž by věděl, do které skupiny pacient patří, a doporučí nejvhodnější léčbu.

Pooperační návštěvy proběhnou 1., 2. a 3. den po proceduře síťování. Čtvrté hodnocení proběhne 6. den po zákroku s následnými kontrolami každých 48 hodin, dokud není rohovkový epitel zcela zhojen. Obvykle se neočekává, že toto období přesáhne jeden týden v žádné skupině. Následná sledování proběhnou 30. a 60. den po zákroku. Toto kontrolní schéma rutinně provádí Oční klinika UNICAMP.

V 1., 2., 3. a 6. pooperačním dni bude odpovědný řešitel dokumentovat stav rohovky prostřednictvím fotografií získaných pomocí zařízení Keratograph - OCULUS®. Pokud do 6. dne nenastane úplné zhojení rohovky a jsou potřeba další návštěvy, bude provedena i tato dokumentace. Během těchto návštěv budou posuzovány objektivní faktory, jako je oční hyperémie a rozsah epiteliálního defektu. Pro kvantitativní hodnocení epiteliálního defektu budou fotografie získané pomocí Keratograph - OCULUS® analyzovány pomocí softwaru ImageJ (https://imagej.nih.gov/ij/). Tyto návštěvy budou prováděny během běžné péče o pacienta, trvající přibližně 30 minut. 30. pooperační den bude provedena biomikroskopie a aplanační tonometrie v délce cca 15 minut. 60. pooperační den bude provedena zraková ostrost, refrakce, biomikroskopie, rohovková tomografie, rohovková optická koherentní tomografie a počítání endotelových buněk, návštěva trvá kolem 45 minut. Po této poslední návštěvě bude pacient poslán zpět na kliniku Keratoconus ke standardnímu sledování, přičemž rozhodnutí má učinit Oční klinika UNICAMP.