Auswirkungen von topischem Insulin auf die Heilung des Hornhautepithels nach Hornhautvernetzung bei Patienten mit Keratokonus

Patienten aus der Keratokonus-Klinik am Hospital das Clínicas von UNICAMP mit diagnostiziertem Keratokonus, bei denen eine Vernetzung indiziert ist, werden hinsichtlich Sehschärfe, Brechung, Biomikroskopie, automatisierter Keratometrie (Auto Kerato Refraktometer KR 8000® Alcon), Goldmann-Applanationstonometrie und Hornhautspiegelmikroskopie untersucht (EM-3000® Tomey) für Endothelzellenzählung, Hornhauttomographie (Pentacam® HR 70900 Oculus) und optische Kohärenztomographie der Hornhaut (SPECTRALIS® Heidelberg Engineering).

Sobald die Vernetzung angezeigt ist, werden die Teilnehmer von den Assistenten der Keratokonus-Klinik über die Studie informiert. Diejenigen, die über alle Aspekte des Vernetzungsverfahrens und der Studie informiert wurden und die Einverständniserklärung unterzeichnet haben, werden nach dem Zufallsprinzip in zwei gleich große und nach Geschlecht geschichtete Gruppen aufgeteilt. Gruppe A erhält ein Rezept für Insulin-Augentropfen in einer Konzentration von 50 IE/ml in einem 0,5 %igen Methylzelluloseträger, 1 Tropfen viermal täglich, bis zur vollständigen Heilung des Hornhautepithels. Gruppe B erhält ein Rezept für 0,5 % Methylcellulose-Augentropfen (Placebo), 1 Tropfen viermal täglich, bis zur vollständigen Heilung des Hornhautepithels.

Die Hornhautvernetzung wird gemäß dem standardisierten Protokoll der UNICAMP-Ophthalmologieabteilung von Assistenzärzten im dritten Studienjahr unter Aufsicht von behandelnden Ärzten und Fakultätsmitgliedern durchgeführt. Der Eingriff wird ambulant durchgeführt. Die Anästhesietechnik ist topisch und wird durch die Anwendung von 0,4 % Benoxinathydrochlorid-Augentropfen (Oxinest) erreicht. Anschließend wird ein Blepharostat platziert und 20 Sekunden lang 30 %iger Alkohol auf das Hornhautepithel aufgetragen, abgegrenzt durch eine optische 8,0-mm-Zonenmarkierung, um ein Austreten von Alkohol zu verhindern. Der Alkohol wird mit einem saugfähigen Schwamm (Merocel®) entfernt und die Augenoberfläche anschließend gründlich mit 0,9 %iger Natriumchloridlösung gereinigt. Anschließend wird das Hornhautepithel im 8,0-mm-Bereich mit einem Hornhautschaber entfernt und der Einweichvorgang beginnt, der aus der 30-minütigen Instillation von 1 Tropfen 0,1 % Riboflavin in Abständen von 3 Minuten besteht. Nach dem Einweichen wird die Hornhaut 10 Minuten lang einer UV-A-Strahlung von 9 mW/cm² ausgesetzt, wobei in diesem Zeitraum alle 2 Minuten Riboflavin instilliert wird. Sobald der Eingriff abgeschlossen ist, wird 1 Tropfen antibiotischer Augentropfen Moxifloxacinhydrochlorid 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) aufgetragen und eine weiche Silikon-Hydrogel-Kontaktlinse, Air Optix Plus Hydraglyde (Alcon), eingesetzt.

Insulin-Augentropfen 50 IE/ml (Eye Pharma) in Gruppe A und Placebo-Augentropfen mit 0,5 % Methylcellulose (Eye Pharma) in Gruppe B werden alle 6 Stunden dem Auge verschrieben, das dem Vernetzungsverfahren unterzogen wurde, bis eine vollständige Hornhautepithelisierung erfolgt. Sowohl die Insulin- als auch die Methylcellulose-Augentropfen werden in identischen Flaschen geliefert, so dass es für die Teilnehmer und das Forschungsteam, das die nachfolgenden Auswertungen durchführt, unmöglich ist, zwischen ihnen zu unterscheiden. Zusätzlich zu diesen Medikamenten werden beide Gruppen einer postoperativen Behandlung mit Prednisolonacetat 10 mg/ml (Ster®; Genom) 1 Tropfen alle 6 Stunden, Moxifloxacinhydrochlorid 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) 1 Tropfen alle 6 Stunden, Natriumhyaluronat unterzogen 0,15 % (Hyabak®; Genom) 1 Tropfen alle 4 Stunden und Silikon-Hydrogel-Kontaktlinsen (Air Optix Plus Hydraglyde; Alcon). Diese Behandlungen sind Teil der standardmäßigen postoperativen Pflege, die von der UNICAMP-Abteilung für Augenheilkunde verordnet wird.

Das primäre Ergebnis ist die Zeit bis zur vollständigen Heilung des Hornhautepithels. Nach der Epithelheilung wird die Silikon-Hydrogel-Kontaktlinse entfernt und die Antibiotika-Augentropfen (Oftalmox®; Gbio) werden in beiden Gruppen abgesetzt, ebenso wie die Insulin-Augentropfen in Gruppe A und die Methylzellulose-Augentropfen in Gruppe B Zu diesem Zeitpunkt wird beiden Gruppen Natriumhyaluronat 0,15 % und Prednisolonacetat 10 mg/ml verschrieben. Natriumhyaluronat, ein Augenschmiermittel, wird bis zum 30. postoperativen Tag fortgesetzt, und Prednisolonacetat wird alle 7 Tage nach diesem Zeitplan ausgeschlichen: alle 8 Stunden; alle 12 Stunden; alle 24 Stunden; und Abbruch.

Bewohner im dritten Jahr, die die Eingriffe durchführen, werden nicht maskiert, führen jedoch keine postoperative Nachsorge und Bewertung durch, die in der Verantwortung des Forschungsteams liegen. Die Teilnehmer werden maskiert, und das Forschungsteam, das die Nachuntersuchung durchführt, wird ebenfalls maskiert. Bei Verdacht auf Komplikationen im Zusammenhang mit dem Crosslinking-Verfahren wird ein unabhängiger Augenarzt des Hornhautdienstes den Patienten untersuchen, ohne zu wissen, zu welcher Gruppe der Patient gehört, und die am besten geeignete Behandlung empfehlen.

Postoperative Besuche finden am 1., 2. und 3. Tag nach dem Vernetzungsverfahren statt. Eine vierte Untersuchung erfolgt am 6. Tag nach dem Eingriff mit Nachuntersuchungen alle 48 Stunden, bis das Hornhautepithel vollständig verheilt ist. In der Regel wird dieser Zeitraum in beiden Gruppen voraussichtlich eine Woche nicht überschreiten. Nachfolgende Nachuntersuchungen finden am 30. und 60. Tag nach dem Eingriff statt. Dieser Nachsorgeplan wird routinemäßig von der UNICAMP-Abteilung für Augenheilkunde durchgeführt.

Am 1., 2., 3. und 6. postoperativen Tag dokumentiert der verantwortliche Forscher den Hornhautstatus durch Fotos, die mit dem Keratograph – OCULUS®-Gerät aufgenommen wurden. Sollte bis zum 6. Tag keine vollständige Hornhautheilung eingetreten sein und weitere Besuche erforderlich sein, wird diese Dokumentation ebenfalls durchgeführt. Bei diesen Besuchen werden objektive Faktoren wie Augenhyperämie und das Ausmaß des Epitheldefekts beurteilt. Zur quantitativen Beurteilung des Epitheldefekts werden die mit dem Keratographen – OCULUS® aufgenommenen Fotos mit der ImageJ-Software (https://imagej.nih.gov/ij/) analysiert. Diese Besuche werden im Rahmen der Routinepflege des Patienten durchgeführt und dauern etwa 30 Minuten. Am 30. postoperativen Tag werden eine Biomikroskopie und eine Applanationstonometrie durchgeführt, die etwa 15 Minuten dauern. Am 60. postoperativen Tag werden Sehschärfe, Refraktion, Biomikroskopie, Hornhauttomographie, optische Kohärenztomographie der Hornhaut und Endothelzellenzählung durchgeführt, wobei der Besuch etwa 45 Minuten dauert. Nach diesem letzten Besuch wird der Patient zur Standardnachsorge an die Keratokonus-Klinik zurücküberwiesen, wobei die Entscheidungsfindung von der UNICAMP-Abteilung für Augenheilkunde getroffen wird.