Efectos de la insulina tópica sobre la curación del epitelio corneal después del entrecruzamiento corneal en pacientes con queratocono

Los pacientes de la Clínica de Queratocono del Hospital das Clínicas de la UNICAMP diagnosticados con queratocono que estén indicados para crosslinking serán evaluados en cuanto a agudeza visual, refracción, biomicroscopía, queratometría automatizada (Auto Kerato Refractometer KR 8000® Alcon), tonometría de aplanación de Goldmann, microscopía especular corneal. (EM-3000® Tomey) para recuento de células endoteliales, tomografía corneal (Pentacam® HR 70900 Oculus) y tomografía de coherencia óptica corneal (SPECTRALIS® Heidelberg Engineering).

Una vez indicado para el entrecruzamiento, los participantes serán informados por los asistentes de la Clínica de Queratocono sobre el estudio. Quienes, luego de ser informados sobre todos los aspectos del procedimiento de entrecruzamiento y del estudio, y firmar el Formulario de Consentimiento Informado, serán divididos aleatoriamente en dos grupos de igual tamaño y estratificados por género. El grupo A recibirá una prescripción de colirios de insulina a una concentración de 50 UI/ml en un vehículo de metilcelulosa al 0,5%, 1 gota cuatro veces al día, hasta la curación completa del epitelio corneal. El grupo B recibirá una receta para gotas para los ojos de metilcelulosa al 0,5% (placebo), 1 gota cuatro veces al día, hasta completar la curación del epitelio corneal.

El entrecruzamiento corneal será realizado según el protocolo estandarizado del Departamento de Oftalmología de la UNICAMP por residentes de tercer año, supervisados ​​por médicos tratantes y docentes. El procedimiento se llevará a cabo de forma ambulatoria. La técnica anestésica es tópica, se logra mediante la aplicación de un colirio de clorhidrato de benoxinato al 0,4% (Oxinest). Luego se coloca un blefarostato y se aplica alcohol al 30% en el epitelio corneal durante 20 segundos, demarcado por un marcador de zona óptica de 8,0 mm para evitar fugas de alcohol. El alcohol se elimina utilizando una esponja absorbente (Merocel®), seguido de una limpieza profunda de la superficie ocular con una solución de cloruro de sodio al 0,9%. A continuación se retira el epitelio corneal en la región de 8,0 mm mediante un raspador corneal y se inicia el procedimiento de remojo que consiste en la instilación de 1 gota de riboflavina al 0,1% durante 30 minutos a intervalos de 3 minutos. Después del remojo, la córnea se expone a radiación UV-A a 9 mW/cm² durante 10 minutos, y se instila riboflavina cada 2 minutos durante este período. Una vez finalizado el procedimiento, se aplica 1 gota de colirio antibiótico de clorhidrato de moxifloxacino 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) y se coloca una lente de contacto blanda de hidrogel de silicona, Air Optix Plus Hydraglyde (Alcon).

Se prescribirán colirios de insulina de 50 UI/ml (Eye Pharma) en el Grupo A y colirios de placebo de metilcelulosa al 0,5% (Eye Pharma) en el Grupo B cada 6 horas en el ojo que se sometió al procedimiento de reticulación hasta que se produzca la epitelización corneal completa. Tanto el colirio de insulina como el de metilcelulosa vendrán en frascos idénticos, lo que hará imposible que los participantes y el equipo de investigación que realice las evaluaciones posteriores puedan distinguir entre ellos. Además de estos medicamentos, ambos grupos se someterán a un tratamiento postoperatorio con acetato de prednisolona 10 mg/ml (Ster®; Genom) 1 gota cada 6 horas, clorhidrato de moxifloxacino 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) 1 gota cada 6 horas, hialuronato de sodio 0,15% (Hyabak®; Genom) 1 gota cada 4 horas, y lentes de contacto de hidrogel de silicona (Air Optix Plus Hydraglyde; Alcon). Estos tratamientos forman parte de los cuidados postoperatorios estándar prescritos por el Departamento de Oftalmología de la UNICAMP.

El resultado primario es el momento para completar la curación del epitelio corneal. Después de la curación epitelial, se retirará la lente de contacto de hidrogel de silicona y se suspenderá el colirio antibiótico (Oftalmox®; Gbio) en ambos grupos, así como el colirio de insulina en el Grupo A y el colirio de metilcelulosa en el Grupo B. En este punto, a ambos grupos se les prescribirá hialuronato de sodio al 0,15% y acetato de prednisolona 10 mg/ml. Se continuará con hialuronato de sodio, un lubricante ocular, hasta el día 30 del postoperatorio, y el acetato de prednisolona se reducirá gradualmente cada 7 días siguiendo este cronograma: cada 8 horas; cada 12 horas; cada 24 horas; y discontinuación.

Los residentes de tercer año que realicen los procedimientos no estarán enmascarados, pero no realizarán seguimiento y evaluación postoperatoria, que será responsabilidad del equipo de investigación. Los participantes estarán enmascarados y el equipo de investigación que realiza el seguimiento también estará enmascarado. En caso de sospecha de complicaciones relacionadas con el procedimiento de crosslinking, un oftalmólogo independiente del servicio de córnea evaluará al paciente sin saber a qué grupo pertenece y recomendará el tratamiento más adecuado.

Las visitas postoperatorias se realizarán el 1º, 2º y 3º día después del procedimiento de reticulación. Se realizará una cuarta evaluación al sexto día posterior al procedimiento, con seguimientos cada 48 horas hasta que el epitelio corneal esté completamente cicatrizado. Normalmente, no se espera que este período exceda una semana en ninguno de los grupos. Los seguimientos posteriores se realizarán los días 30 y 60 posteriores al procedimiento. Este cronograma de seguimiento es realizado de manera rutinaria por el Departamento de Oftalmología de la UNICAMP.

Al 1º, 2º, 3º y 6º día postoperatorio, el investigador responsable documentará el estado de la córnea a través de fotografías obtenidas mediante el dispositivo Keratograph - OCULUS®. Si no se ha producido una curación corneal completa al sexto día y se necesitan más visitas, también se realizará esta documentación. Durante estas visitas se valorarán factores objetivos como la hiperemia ocular y la extensión del defecto epitelial. Para la evaluación cuantitativa del defecto epitelial, las fotografías obtenidas mediante el Queratógrafo - OCULUS® se analizarán mediante el software ImageJ (https://imagej.nih.gov/ij/). Estas visitas se realizarán durante la atención habitual del paciente y tendrán una duración aproximada de 30 minutos. Al día 30 del postoperatorio se realizará biomicroscopía y tonometría de aplanación, con una duración aproximada de 15 minutos. Al día 60 del postoperatorio se realizarán agudeza visual, refracción, biomicroscopía, tomografía corneal, tomografía de coherencia óptica corneal y recuento de células endoteliales, teniendo la visita una duración aproximada de 45 minutos. Después de esta última visita, el paciente será remitido nuevamente a la Clínica de Queratocono para seguimiento estándar, siendo las decisiones tomadas por el Departamento de Oftalmología de la UNICAMP.