Effecten van plaatselijke insuline op de genezing van het hoornvliesepitheel na verknoping van het hoornvlies bij patiënten met keratoconus

Patiënten van de Keratoconuskliniek in het Hospital das Clínicas van UNICAMP bij wie keratoconus is vastgesteld en die geïndiceerd zijn voor crosslinking, zullen worden geëvalueerd met betrekking tot gezichtsscherpte, refractie, biomicroscopie, geautomatiseerde keratometrie (Auto Kerato Refractometer KR 8000® Alcon), Goldmann-applanatietonometrie, spiegelende microscopie van het hoornvlies (EM-3000® Tomey) voor het aantal endotheelcellen, corneatomografie (Pentacam® HR 70900 Oculus) en optische coherentietomografie van het hoornvlies (SPECTRALIS® Heidelberg Engineering).

Eenmaal geïndiceerd voor crosslinking worden de deelnemers door de assistenten van de Keratoconuskliniek geïnformeerd over het onderzoek. Degenen die, nadat ze zijn geïnformeerd over alle aspecten van de crosslinkingprocedure en het onderzoek, en het geïnformeerde toestemmingsformulier hebben ondertekend, zullen willekeurig worden verdeeld in twee groepen van gelijke grootte en gestratificeerd naar geslacht. Groep A krijgt een recept voor insuline-oogdruppels met een concentratie van 50 IE/ml in een drager van 0,5% methylcellulose, 1 druppel vier keer per dag, tot volledige genezing van het hoornvliesepitheel. Groep B krijgt een recept voor oogdruppels met 0,5% methylcellulose (placebo), 1 druppel vier keer per dag, tot volledige genezing van het hoornvliesepitheel.

De crosslinking van het hoornvlies zal worden uitgevoerd volgens het gestandaardiseerde protocol van de afdeling Oftalmologie van UNICAMP door derdejaarsstudenten, onder toezicht van behandelende artsen en faculteitsleden. De procedure zal poliklinisch worden uitgevoerd. De anesthesietechniek is plaatselijk en wordt bereikt door het aanbrengen van 0,4% benoxinaathydrochloride oogdruppels (Oxinest). Vervolgens wordt een blepharostat geplaatst en wordt gedurende 20 seconden 30% alcohol op het epitheel van het hoornvlies aangebracht, afgebakend door een optische zonemarkering van 8,0 mm om alcohollekkage te voorkomen. De alcohol wordt verwijderd met behulp van een absorberende spons (Merocel®), gevolgd door een grondige reiniging van het oogoppervlak met een 0,9% natriumchlorideoplossing. Vervolgens wordt het hoornvliesepitheel in het gebied van 8,0 mm verwijderd met behulp van een hoornvliesschraper en begint de weekprocedure, bestaande uit het instilleren van 1 druppel 0,1% riboflavine gedurende 30 minuten met tussenpozen van 3 minuten. Na het weken wordt het hoornvlies gedurende 10 minuten blootgesteld aan UV-A-straling van 9 mW/cm², waarbij gedurende deze periode elke 2 minuten riboflavine wordt ingebracht. Zodra de procedure is voltooid, wordt 1 druppel moxifloxacinehydrochloride 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) antibiotische oogdruppels aangebracht en wordt een zachte siliconen-hydrogel-contactlens, Air Optix Plus Hydraglyde (Alcon), geplaatst.

Insuline-oogdruppels 50 IE/ml (Eye Pharma) in groep A en placebo-oogdruppels van 0,5% methylcellulose (Eye Pharma) in groep B zullen elke 6 uur worden voorgeschreven aan het oog dat de verknopingsprocedure heeft ondergaan totdat volledige epithelisatie van het hoornvlies optreedt. Zowel de insuline- als de methylcellulose-oogdruppels worden in identieke flesjes geleverd, waardoor het voor de deelnemers en het onderzoeksteam dat de daaropvolgende evaluaties uitvoert onmogelijk is om onderscheid tussen de oogdruppels te maken. Naast deze medicijnen zullen beide groepen een postoperatieve behandeling ondergaan met prednisolonacetaat 10 mg/ml (Ster®; Genom) 1 druppel elke 6 uur, moxifloxacinehydrochloride 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) 1 druppel elke 6 uur, natriumhyaluronaat 0,15% (Hyabak®; Genom) 1 druppel elke 4 uur, en silicone-hydrogel contactlenzen (Air Optix Plus Hydraglyde; Alcon). Deze behandelingen maken deel uit van de standaard postoperatieve zorg die wordt voorgeschreven door de afdeling Oogheelkunde van UNICAMP.

Het primaire resultaat is de tijd die nodig is om de genezing van het hoornvliesepitheel te voltooien. Na genezing van het epitheel wordt de siliconen-hydrogel-contactlens verwijderd en wordt de antibiotische oogdruppel (Oftalmox®; Gbio) in beide groepen stopgezet, evenals de insuline-oogdruppel in groep A en de methylcellulose-oogdruppel in groep B Op dit punt zullen beide groepen natriumhyaluronaat 0,15% en prednisolonacetaat 10 mg/ml voorgeschreven krijgen. Natriumhyaluronaat, een oculair glijmiddel, zal worden voortgezet tot de 30e postoperatieve dag, en prednisolonacetaat zal elke 7 dagen worden afgebouwd volgens dit schema: elke 8 uur; elke 12 uur; elke 24 uur; en stopzetting.

Derdejaarsbewoners die de procedures uitvoeren, zullen niet worden gemaskerd, maar ze zullen geen postoperatieve follow-up en evaluatie uitvoeren, wat de verantwoordelijkheid van het onderzoeksteam zal zijn. Deelnemers worden gemaskerd en het onderzoeksteam dat de follow-up uitvoert, wordt ook gemaskerd. Bij vermoedelijke complicaties gerelateerd aan de crosslinkingprocedure zal een onafhankelijke oogarts van de hoornvliesdienst de patiënt beoordelen, zonder te weten tot welke groep de patiënt behoort, en de meest geschikte behandeling aanbevelen.

Postoperatieve bezoeken zullen plaatsvinden op de eerste, tweede en derde dag na de verknopingsprocedure. Een vierde evaluatie zal plaatsvinden op de zesde dag na de procedure, met follow-ups elke 48 uur totdat het hoornvliesepitheel volledig genezen is. Normaal gesproken zal deze periode in geen van beide groepen langer dan een week duren. Daaropvolgende follow-ups zullen plaatsvinden op de 30e en 60e dag na de procedure. Dit vervolgschema wordt routinematig uitgevoerd door de afdeling Oogheelkunde van UNICAMP.

Op de 1e, 2e, 3e en 6e postoperatieve dag zal de verantwoordelijke onderzoeker de status van het hoornvlies documenteren aan de hand van foto's verkregen met behulp van het Keratograph - OCULUS®-apparaat. Als er op de zesde dag geen volledige genezing van het hoornvlies heeft plaatsgevonden en verdere bezoeken nodig zijn, zal deze documentatie ook worden uitgevoerd. Tijdens deze bezoeken zullen objectieve factoren zoals oculaire hyperemie en de omvang van het epitheliale defect worden beoordeeld. Voor kwantitatieve beoordeling van het epitheliale defect zullen de foto's verkregen met behulp van de Keratograph - OCULUS® worden geanalyseerd met behulp van de ImageJ-software (https://imagej.nih.gov/ij/). Deze bezoeken worden uitgevoerd tijdens de routinematige zorg van de patiënt en duren ongeveer 30 minuten. Op de 30e postoperatieve dag worden biomicroscopie en applanatietonometrie uitgevoerd, met een duur van ongeveer 15 minuten. Op de 60e postoperatieve dag zullen de gezichtsscherpte, refractie, biomicroscopie, corneatomografie, optische coherentietomografie van het hoornvlies en het aantal endotheelcellen worden uitgevoerd, waarbij het bezoek ongeveer 45 minuten duurt. Na dit laatste bezoek wordt de patiënt terugverwezen naar de Keratoconuskliniek voor standaardfollow-up, waarbij beslissingen worden genomen door de afdeling Oogheelkunde van UNICAMP.