Wpływ miejscowej insuliny na gojenie nabłonka rogówki po usieciowaniu rogówki u pacjentów ze stożkiem rogówki

Pacjenci Kliniki Stożka Rogówki Szpitala das Clínicas UNICAMP, u których zdiagnozowano stożek rogówki, i którzy są wskazani do zabiegu sieciowania, zostaną poddani ocenie pod kątem ostrości wzroku, refrakcji, biomikroskopii, automatycznej keratometrii (Auto Kerato Refractometer KR 8000® Alcon), tonometrii aplanacyjnej Goldmanna, mikroskopii zwierciadlanej rogówki (EM-3000® Tomey) do pomiaru liczby komórek śródbłonka, tomografii rogówki (Pentacam® HR 70900 Oculus) i optycznej tomografii koherentnej rogówki (SPECTRALIS® Heidelberg Engineering).

Po wskazaniu do sieciowania uczestnicy zostaną poinformowani o badaniu przez asystentów Kliniki Stożka Keratonu. Osoby, które po zapoznaniu się ze wszystkimi aspektami procedury sieciowania i badania oraz podpisaniu Formularza Świadomej Zgody, zostaną losowo podzielone na dwie grupy o jednakowej wielkości i podzielone według płci. Grupa A otrzyma receptę na krople do oczu z insuliną o stężeniu 50 j.m./ml w nośniku 0,5% metylocelulozy, 1 kropla cztery razy dziennie, aż do całkowitego wygojenia nabłonka rogówki. Grupa B otrzyma receptę na krople do oczu z 0,5% metylocelulozą (placebo), 1 kroplę cztery razy dziennie, aż do całkowitego wygojenia nabłonka rogówki.

Sieciowanie rogówki zostanie przeprowadzone zgodnie ze standardowym protokołem Oddziału Okulistyki UNICAMP przez rezydentów trzeciego roku, pod nadzorem lekarzy prowadzących i wykładowców. Zabieg zostanie przeprowadzony w warunkach ambulatoryjnych. Technikę znieczulenia stosuje się miejscowo, stosując krople do oczu 0,4% chlorowodorku benoksynianu (Oxinest). Następnie umieszcza się blefarostat i na nabłonek rogówki nakłada się 30% alkohol na 20 sekund, wyznaczonym przez znacznik strefy optycznej o średnicy 8,0 mm, aby zapobiec wyciekowi alkoholu. Alkohol usuwa się za pomocą chłonnej gąbki (Merocel®), a następnie dokładnie oczyszcza powierzchnię oka 0,9% roztworem chlorku sodu. Następnie usuwa się nabłonek rogówki w obszarze 8,0 mm za pomocą skrobaka do rogówki i rozpoczyna się procedura namaczania, polegająca na wkropleniu 1 kropli 0,1% ryboflawiny na 30 minut w 3-minutowych odstępach. Po namoczeniu rogówkę poddaje się działaniu promieniowania UV-A o mocy 9 mW/cm² przez 10 minut, wkraplając w tym czasie ryboflawinę co 2 minuty. Po zakończeniu zabiegu na skórę nakłada się 1 kroplę antybiotykowego kropli do oczu moksyfloksacyny chlorowodorku 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) i zakłada się miękką silikonowo-hydrożelową soczewkę kontaktową Air Optix Plus Hydraglyde (Alcon).

Krople do oczu z insuliną 50 IU/ml (Eye Pharma) w Grupie A i krople do oczu placebo zawierające 0,5% metylocelulozy (Eye Pharma) w Grupie B będą przepisywane co 6 godzin do oka poddanego procedurze sieciowania, aż do wystąpienia całkowitej epitelizacji rogówki. Zarówno krople do oczu z insuliną, jak i metyloceluloza będą dostępne w identycznych butelkach, co uniemożliwi uczestnikom i zespołowi badawczemu przeprowadzającemu kolejne oceny rozróżnienie między nimi. Oprócz tych leków obie grupy zostaną poddane leczeniu pooperacyjnemu octanem prednizolonu 10 mg/ml (Ster®; Genom) 1 kropla co 6 godzin, chlorowodorek moksyfloksacyny 5,45 mg/ml (Oftalmox®; Gbio) 1 kropla co 6 godzin, hialuronian sodu 0,15% (Hyabak®; Genom) 1 kropla co 4 godziny oraz soczewki kontaktowe silikonowo-hydrożelowe (Air Optix Plus Hydraglyde; Alcon). Zabiegi te stanowią część standardowej opieki pooperacyjnej zalecanej przez Oddział Okulistyki UNICAMP.

Podstawowym rezultatem jest czas całkowitego gojenia nabłonka rogówki. Po zagojeniu nabłonka zostanie usunięta soczewka kontaktowa silikonowo-hydrożelowa i w obu grupach odstawione zostaną krople do oczu z antybiotykiem (Oftalmox®; Gbio), w Grupie A krople do oczu z insuliną i w Grupie B krople do oczu z metylocelulozą W tym momencie obu grupom zostanie przepisany hialuronian sodu 0,15% i octan prednizolonu 10 mg/ml. Stosowanie hialuronianu sodu, czyli środka nawilżającego do oczu, będzie kontynuowane do 30. dnia po operacji, a dawkę octanu prednizolonu będzie zmniejszane co 7 dni według następującego schematu: co 8 godzin; co 12 godzin; co 24 godziny; i zaprzestanie.

Rezydenci trzeciego roku wykonujący zabiegi nie będą zamaskowani, ale nie będą prowadzić kontroli i oceny pooperacyjnej, za co będzie odpowiedzialny zespół badawczy. Uczestnicy będą zamaskowani, zamaskowany będzie także zespół badawczy prowadzący badanie uzupełniające. W przypadku podejrzeń powikłań związanych z zabiegiem crosslinkingu niezależny okulista z serwisu rogówki dokona oceny pacjenta nie wiedząc do której grupy należy i zaleci najwłaściwsze leczenie.

Wizyty pooperacyjne będą odbywać się w 1., 2. i 3. dobie po zabiegu sieciowania. Czwarta ocena zostanie przeprowadzona 6 dnia po zabiegu, a wizyty kontrolne co 48 godzin, aż do całkowitego wygojenia nabłonka rogówki. Zazwyczaj nie oczekuje się, że okres ten będzie przekraczał jeden tydzień w żadnej grupie. Kolejne wizyty kontrolne odbędą się 30. i 60. dnia po zabiegu. Ten harmonogram kontroli jest rutynowo wykonywany przez Oddział Okulistyki UNICAMP.

W 1., 2., 3. i 6. dniu pooperacyjnym odpowiedzialny badacz udokumentuje stan rogówki na podstawie zdjęć uzyskanych za pomocą urządzenia Keratograph – OCULUS®. Jeżeli do 6 dnia nie nastąpi całkowite wygojenie rogówki i konieczne będą dalsze wizyty, taka dokumentacja również zostanie wykonana. Podczas tych wizyt zostaną ocenione czynniki obiektywne, takie jak przekrwienie oka i stopień ubytku nabłonka. W celu ilościowej oceny ubytku nabłonka zdjęcia uzyskane przy użyciu Keratografu – OCULUS® zostaną poddane analizie przy użyciu oprogramowania ImageJ (https://imagej.nih.gov/ij/). Wizyty te będą odbywać się w ramach rutynowej opieki nad pacjentem i trwać będą około 30 minut. W 30. dobie pooperacyjnej zostanie wykonana biomikroskopia i tonometria aplanacyjna, trwające około 15 minut. W 60. dobie pooperacyjnej zostaną wykonane badania ostrości wzroku, refrakcji, biomikroskopia, tomografia rogówki, optyczna koherentna tomografia rogówki i liczenie komórek śródbłonka, a wizyta będzie trwała około 45 minut. Po tej ostatniej wizycie pacjent zostanie skierowany z powrotem do Kliniki Stożka Rogowki w celu standardowej kontroli, a decyzje zostaną podjęte przez Oddział Okulistyki UNICAMP.