Refractory BPPV:n yksilöllinen hoito

1. TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Tämä on kokeellinen, monikeskus, avoin, satunnaistettu tutkimus (käyttämällä tasapainoista lohkosatunnaistusta), jossa on kaksi rinnakkaista haaraa. Tutkimus on suunnattu potilaille, joilla on lopullisesti diagnosoitu refraktaarinen posteriorinen puoliympyrän muotoinen kanavan BPPV (BPPVp).

2. OPINTOJEN OSALLISTUJAT Opintojakso: 1.1.2024 - 31.12.2026. Tutkimuspopulaatio: Potilaat, joilla on diagnosoitu BPPV. Kohdepopulaatio: Yli 18-vuotiaat, molempia sukupuolia edustavat henkilöt, joilla on diagnosoitu yksipuolinen tulenkestävä BPPVp, kolmelta terveysalueelta. Osallistujat valitaan näiden kolmen yliopistollisen sairaalakompleksin korva- ja kurkkutautiosastojen otoneurologian yksikössä olevista potilaista.

   Diagnoosin vahvistamiseksi ja muiden mahdollisten syiden poissulkemiseksi kaikille osallistujille tehdään täydellinen otoneurologinen arviointi, mukaan lukien:

   • Otoskooppi.
   • Neurologinen perustutkimus.
   • Spontaanin nystagmin havainnointi (katsomisen kanssa ja ilman).
   • Kliininen pään impulssitesti (vHIT), mukaan lukien videoavusteinen arviointi.
   • Paikkatestit (DHT, McClure-testi ja pään hyperekstensio) videonystagmografialla.
   • Puhdasääninen audiometria. Refraktorin BPPV:n tapauksissa (resoluution puute kolmen terapeuttisen toimenpiteen jälkeen) pyydetään magneettikuvaus (MRI) -skannaus sisäkorvista ja takakallon kuoppasta keskushermostollisten syiden sulkemiseksi pois.

3. SATUNNISTAMINEN

   Esivalintakäynti (Visit -1): Osallistujat käyvät läpi kattavan vestibulaarisen arvioinnin tunnistaakseen ehdokkaat, joilla on tulenkestävä BPPVp. Mukana ovat seuraavat testit:

   • Videoavusteinen pään impulssitesti (vHIT) muiden vestibulaarisairauksien arvioimiseksi.
   • Dix-Hallpike-testi (DHT) vahvistaa BPPVp-diagnoosin.
   • McClure-testi horisontaalisen kanavan BPPV:n poissulkemiseksi.
   • Pään hyperekstensiotesti ylimmän kanavan BPPV:n poissulkemiseksi.
   • Espanjan kielelle mukautettu Dizziness Handicap Inventory (DHI) -kyselylomake, jossa arvioitiin huimauksesta johtuvaa vammaisuutta.

   Posteriorisen kanavan BPPV:n osalta potilastiedot vahvistetaan, että kolme uudelleenasemointia (Epley ja/tai Semont) suoritettiin ilman oireiden häviämistä.

   Tukikelpoisille osallistujille annetaan yksityiskohtainen selvitys tutkimuksen tavoitteista ja menettelyistä, ja he saavat hyväksytyn potilastietolomakkeen (PIS) tietoisen suostumuksen antamiseksi.

4. SATUNNISTUSPROSESSI

   Vierailu 0 (Satunnaiskäynti): Suostumuksen saatuaan osallistujat satunnaistetaan johonkin seuraavista tutkimusryhmistä:

   • Kontrolliryhmä: Osallistujia neuvotaan suorittamaan Brandt-Daroff-harjoituksia kotona kahdesti päivässä 8 viikon ajan. Myös sisäkorvan ja takakallokuopan magneettikuvaus pyydetään. Jos harjoitukset ovat tehottomia, mekanisoidulla tuolilla tehdyt siirtoliikkeet toistetaan joka toinen viikko, kunnes oireet häviävät.

   • Opintoryhmä: Osallistujat suorittavat Brandt-Daroff-harjoituksia kotona kahdesti päivässä 8 viikon ajan. Tehdään magneettikuvaus ja kuvien perusteella luodaan henkilökohtainen matemaattinen malli, jolla muutetaan uudelleenasemointiliikkeen kulmia. Jos harjoitukset ovat tehottomia, henkilökohtainen liikunta suoritetaan koneellisella tuolilla.

   Tutkimusryhmän jäsen luo tasapainoisen lohkosatunnaistussekvenssin, jonka lohkokoko on n=10.

5. TIETOJEN KERÄÄMINEN

   Vaikka välikäynnit olisivat välttämättömiä, seuraavat opintokäynnit suoritetaan protokollan mukaisesti (tietojen tallennuksella):

   • Vierailu 1 (kahdeksan viikkoa sisällyttämisen jälkeen):

     - Dix-Hallpike-testi (DHT) suoritetaan videonystagmografialla. Jos positiivinen:

     - Kontrolliryhmässä tavanomainen Epley-liike toistetaan koneellisella tuolilla.

     • Opintoryhmässä tehdään henkilökohtainen Epley-operaatio mekanisoidulla tuolilla.

   • Vierailu 2 (kymmenen viikkoa sisällyttämisen jälkeen):

     • DHT toistetaan videonystagmografialla. Jos positiivinen:
     • Kontrolliryhmässä tavanomainen Epley-liike toistetaan koneellisen tuolin avulla.
     • Opintoryhmässä henkilökohtainen Epley-liike toistetaan koneellisella tuolilla.

   Nämä liikkeet (tavanomaiset kontrolliryhmälle ja yksilölliset tutkimusryhmälle) toistetaan kahden viikon välein, kunnes oireet häviävät (tai enintään 8 toistoa).

   • Vierailu 3 (kuusi kuukautta sisällyttämisen jälkeen):

   - Seuraavat muuttujat tallennetaan:

   - Dix-Hallpike-testin (DHT) tulokset (negatiivinen tai positiivinen).

   • Dizzines Handicap Inventory (DHI) -pisteet.
   • Ratkaisua varten tarvittavien neuvottelujen määrä.

5. MATEMAATTINEN TUTKIMUS MRI-kuvauksen perusteella rekonstruoidaan 3D-malli vaurioituneesta kalvolabyrintista. Analyysi tasoista, joilla puoliympyrän muotoiset kanavat lepäävät, suoritetaan ja geometrinen malli mukautetaan myöhempää numeerista simulointia varten. Laskennallinen tutkimus, joka suoritetaan Computational Fluid Dynamics (CFD) -tekniikoilla, sisältää labyrintin endolymfin dynamiikan ja vapaiden otoliittien hiukkasdynamiikan yhdistämisen.

Matemaattisesti Navier-Stokes-yhtälöt yhdistetään diskreettiin hiukkasmalliin, joka on herkkä painovoimalle ja nestevoimille. Tämä mahdollistaa endolymfin nopeusjakauman, labyrintin seinämiin kohdistuvien paineiden sekä otoliittien ajoituksen ja sijainnin määrittämisen henkilökohtaisen Epley-liikkeen aikana.

6. TIETOJEN ANALYYSI Väestötiedot ja potilaiden ominaisuudet kuvataan maailmanlaajuisesti ja asiaankuuluvien komuuttujien avulla.

Jatkuvista tuloksista tehdään yhteenveto käyttämällä keskiarvoa, mediaania, keskihajontaa (SD) ja kvartiiliväliä (P25, P75). Kategoristen tulosten osalta raportoidaan kunkin luokan potilaiden lukumäärä ja prosenttiosuus. Tilastolliset analyysit perustuvat täydelliseen analyysisarjaan (FAS), joka sisältää kaikki satunnaistetut osallistujat, jotka antoivat tietoisen suostumuksen ja täyttivät kaikki osallistumiskriteerit ilman poissulkemiskriteerejä.

7. TUTKIMUKSEN RAJOITUKSET, TIETOJEN VÄHENTÄMINEN JA VÄHENTÄMISSTRATEGIAT Huolimatta avoimesta tutkimuksesta, mahdollinen harha on minimaalinen, koska sekä liikkeet että tulosten arvioinnin suorittaa sama henkilö. Ensisijainen tulos (nystagmuksen erottuminen) arvioidaan objektiivisesti videonystagmografian avulla, joka ei vaadi arvioijan tulkintaa.

On olemassa riski potilaan keskeyttämisestä Brandt-Daroffin kahdeksan viikon aikana ennen henkilökohtaista ohjausta. Tämän riskin vähentämiseksi potilaan hoitoon sitoutumista seurataan ja rohkaistaan.

Koska potilaat rekrytoidaan kolmesta eri sairaalasta, arvioijasta riippuen voi olla diagnostisia harhoja. Kaikki interventiotoimenpiteet (sekä yksilölliset että tavanomaiset) suoritetaan kuitenkin yhdessä keskustassa, jossa diagnostinen uudelleenarviointi suoritetaan ennen toimenpidettä sen varmistamiseksi, että BPPV on edelleen ratkaisematta ja vaikuttaa yksinomaan takakanavaan.

8. NÄYTTEEN KOKO JA LASKENTAMENETELMÄT Otoskoon arvioimiseksi tutkijat olettavat, että noin 25 % potilaista, joilla on refraktaarinen BPPVp, voidaan parantaa toistuvilla liikkeillä tai Brandt-Daroffin harjoituksilla (kontrolliryhmä). Merkittävää 50 %:n eroa tutkimusryhmässä (eli 75 %:n tehokkuus oireiden häviämisessä) pidetään kliinisesti merkityksellisenä. Kaksisuuntaisen hypoteesitestin 95 %:n luottamustasolla (1-α) ja 95 %:n tilastollisella teholla vaaditaan 23 osallistujan otoskokoa per käsi. Näin ollen arvioitu kokonaisotoskoko on 46 henkilöä, ja se nostettiin 54:ään (27 per ryhmä), mikä vastaa 15 prosentin odotettua keskeyttämisprosenttia.