Traitement personnalisé du VPPB réfractaire

1. CONCEPTION DE L'ÉTUDE Il s'agit d'une étude expérimentale, multicentrique, ouverte et randomisée (utilisant la randomisation par blocs équilibrés) avec deux bras parallèles. L'étude cible les patients avec un diagnostic définitif de VPPB réfractaire du canal semi-circulaire postérieur (VPPBp).

2. PARTICIPANTS À L'ÉTUDE Période d'étude : Du 1er janvier 2024 au 31 décembre 2026. Population étudiée : Patients diagnostiqués avec le VPPB. Population cible : Individus de plus de 18 ans, des deux sexes, diagnostiqués avec un VPPB unilatéral réfractaire, provenant de trois zones de santé. Les participants seront sélectionnés parmi les patients fréquentant l'unité d'otoneurologie des services d'oto-rhino-laryngologie de ces trois complexes hospitaliers universitaires.

   Pour confirmer le diagnostic et exclure d'autres causes potentielles, tous les participants subiront une évaluation otoneurologique complète, comprenant :

   • Otoscopie.
   • Examen neurologique de base.
   • Observation d'un nystagmus spontané (avec et sans fixation du regard).
   • Test d'impulsion clinique de la tête (vHIT), y compris évaluation vidéo-assistée.
   • Tests de position (DHT, test de McClure et hyperextension de la tête), avec enregistrement vidéonystagmographique.
   • Audiométrie tonale pure. En cas de VPPB réfractaire (absence de résolution après trois manœuvres thérapeutiques), une imagerie par résonance magnétique (IRM) de l'oreille interne et de la fosse crânienne postérieure sera demandée pour écarter les causes neurologiques centrales.

3. RANDOMISATION

   Visite de présélection (visite -1) : les participants subiront une évaluation vestibulaire complète pour identifier les candidats atteints de BPPVp réfractaire. Les tests suivants seront inclus :

   • Test d'impulsion cérébrale vidéo-assisté (vHIT) pour évaluer d'autres pathologies vestibulaires.
   • Test de Dix-Hallpike (DHT) pour confirmer le diagnostic de VPPBp.
   • Test de McClure pour exclure le VPPB du canal horizontal.
   • Test d’hyperextension de la tête pour exclure le VPPB du canal supérieur.
   • Questionnaire Dizziness Handicap Inventory (DHI) adapté à l'espagnol, évaluant le handicap perçu dû au vertige.

   Pour le VPPB du canal postérieur, il sera vérifié dans le dossier médical que trois manœuvres de repositionnement (Epley et/ou Semont) ont été réalisées sans résolution des symptômes.

   Les participants éligibles recevront une explication détaillée des objectifs et des procédures de l'étude, et recevront la fiche d'information du patient (PIS) approuvée pour fournir un consentement éclairé.

4. PROCESSUS DE RANDOMISATION

   Visite 0 (visite de randomisation) : Après avoir obtenu le consentement, les participants seront randomisés dans l'un des bras d'étude suivants :

   • Groupe témoin : il sera conseillé aux participants d'effectuer des exercices de Brandt-Daroff à la maison deux fois par jour pendant 8 semaines. Une IRM de l’oreille interne et de la fosse crânienne postérieure sera également demandée. Si les exercices sont inefficaces, les manœuvres de repositionnement à l'aide d'une chaise mécanisée seront répétées toutes les deux semaines jusqu'à résolution des symptômes.

   • Groupe d'étude : les participants effectueront des exercices de Brandt-Daroff à la maison deux fois par jour pendant 8 semaines. Une IRM sera réalisée et, sur la base des images, un modèle mathématique personnalisé sera créé pour modifier les angles de la manœuvre de repositionnement. Si les exercices sont inefficaces, la manœuvre personnalisée sera réalisée à l'aide d'une chaise mécanisée.

   Une séquence de randomisation en blocs équilibrés avec une taille de bloc n = 10 sera générée par un membre de l'équipe de recherche.

5. COLLECTE DE DONNÉES

   Même si des visites intermédiaires sont nécessaires, les visites d'étude suivantes seront réalisées selon le protocole (avec enregistrement des données) :

   • Visite 1 (huit semaines après l'inclusion) :

     - Le Dix-Hallpike Test (DHT) sera réalisé avec enregistrement vidéonystagmographique. Si positif :

     - Dans le groupe témoin, la manœuvre conventionnelle d'Epley sera répétée à l'aide d'une chaise mécanisée.

     • Dans le groupe d'étude, une manœuvre d'Epley personnalisée sera réalisée à l'aide d'une chaise mécanisée.

   • Visite 2 (dix semaines après l'inclusion) :

     • Le DHT sera répété avec enregistrement vidéonystagmographique. Si positif :
     • Dans le groupe témoin, la manœuvre conventionnelle d'Epley sera répétée à l'aide d'une chaise mécanisée.
     • Dans le groupe d'étude, la manœuvre d'Epley personnalisée sera répétée à l'aide d'une chaise mécanisée.

   Ces manœuvres (conventionnelles pour le groupe témoin et personnalisées pour le groupe d'étude) seront répétées toutes les deux semaines jusqu'à résolution des symptômes (ou jusqu'à un maximum de 8 répétitions).

   • Visite 3 (six mois après l'inclusion) :

   - Les variables suivantes seront enregistrées :

   - Résultats du test Dix-Hallpike (DHT) (négatifs ou positifs).

   • Score DHI (Dizziness Handicap Inventory).
   • Nombre de consultations requises pour la résolution.

5. ÉTUDE MATHÉMATIQUE Un modèle 3D du labyrinthe membraneux affecté sera reconstruit sur la base de l'imagerie IRM. Une analyse des plans sur lesquels reposent les canaux semi-circulaires sera effectuée et le modèle géométrique sera adapté pour une simulation numérique ultérieure. L'étude informatique, réalisée à l'aide de techniques de dynamique des fluides computationnelle (CFD), consistera à combiner la dynamique de l'endolymphe dans le labyrinthe et la dynamique des particules des otolithes libres.

Mathématiquement, les équations de Navier-Stokes seront couplées à un modèle de particules discrètes sensible à la gravité et aux forces des fluides. Cela permettra de déterminer la répartition des vitesses de l'endolymphe, les pressions exercées sur les parois du labyrinthe, ainsi que le moment et la position des otolithes lors de la manœuvre d'Epley personnalisée.

6. ANALYSE DES DONNÉES Les données démographiques et les caractéristiques des patients seront décrites globalement et par covariables pertinentes.

Les résultats continus seront résumés en utilisant la moyenne, la médiane, l'écart type (SD) et l'intervalle interquartile (P25, P75). Pour les résultats catégoriels, le nombre et le pourcentage de patients dans chaque catégorie seront signalés. Les analyses statistiques seront basées sur l'ensemble d'analyse complet (FAS), qui comprend tous les participants randomisés qui ont fourni leur consentement éclairé et ont satisfait à tous les critères d'inclusion sans aucun critère d'exclusion.

7. LIMITES DE L'ÉTUDE, BIAIS DES DONNÉES ET STRATÉGIES D'ATTÉNUATION Bien qu'il s'agisse d'une étude ouverte, le biais potentiel introduit est minime, car les manœuvres et l'évaluation des résultats sont effectuées par la même personne. Le résultat principal (résolution du nystagmus) est évalué objectivement par vidéonystagmographie, qui ne nécessite pas d'interprétation de la part de l'évaluateur.

Il existe un risque d'abandon du patient pendant la période de huit semaines d'exercices de Brandt-Daroff précédant la manœuvre personnalisée. Pour atténuer ce risque, l'observance des patients sera étroitement surveillée et encouragée.

Étant donné que les patients seront recrutés dans trois hôpitaux différents, il peut y avoir des biais diagnostiques selon l'évaluateur. Cependant, toutes les manœuvres d'intervention (à la fois personnalisées et conventionnelles) seront effectuées dans un seul centre, où une réévaluation diagnostique sera effectuée avant l'intervention pour confirmer que le VPPB reste non résolu et affecte exclusivement le canal postérieur.

8. TAILLE DE L'ÉCHANTILLON ET MÉTHODOLOGIE DE CALCUL Pour estimer la taille de l'échantillon, les enquêteurs supposent qu'environ 25 % des patients atteints de VPPB réfractaire peuvent être guéris grâce à des manœuvres répétées ou des exercices de Brandt-Daroff (groupe témoin). Une différence significative de 50 % dans le groupe d’étude (c’est-à-dire un taux d’efficacité de 75 % pour la résolution des symptômes) est considérée comme cliniquement significative. Avec un niveau de confiance de 95 % (1-α) et une puissance statistique de 95 % pour un test d'hypothèse bilatéral, une taille d'échantillon de 23 participants par bras est requise. Ainsi, la taille totale estimée de l'échantillon est de 46 individus, augmentée à 54 (27 par groupe) pour tenir compte d'un taux d'abandon prévu de 15 %.