Spersonalizowane leczenie opornego na leczenie BPPV

1. PROJEKT BADANIA Jest to eksperymentalne, wieloośrodkowe, otwarte, randomizowane badanie (z wykorzystaniem zrównoważonej randomizacji blokowej) z dwoma równoległymi ramionami. Badanie skierowane jest do pacjentów z ostatecznym rozpoznaniem opornego na leczenie tylnego kanału półkolistego BPPV (BPPVp).

2. UCZESTNICY BADANIA Okres badania: od 1 stycznia 2024 r. do 31 grudnia 2026 r. Badana populacja: Pacjenci, u których zdiagnozowano BPPV. Populacja docelowa: Osoby w wieku powyżej 18 lat, obu płci, ze zdiagnozowanym jednostronnym, opornym na leczenie BPPVp, z trzech Obszarów Zdrowia. Uczestnicy zostaną wybrani spośród pacjentów Oddziału Otoneurologii Oddziałów Otolaryngologii tych trzech Zespołów Szpitali Uniwersyteckich.

   Aby potwierdzić diagnozę i wykluczyć inne potencjalne przyczyny, wszyscy uczestnicy zostaną poddani pełnej ocenie otoneurologicznej, obejmującej:

   • Otoskopia.
   • Podstawowe badanie neurologiczne.
   • Obserwacja oczopląsu spontanicznego (z lub bez fiksacji wzroku).
   • Kliniczny test impulsów głowy (vHIT), obejmujący ocenę wspomaganą wideo.
   • Badania pozycyjne (DHT, test McClure'a i przeprost głowy) z rejestracją wideonystagmograficzną.
   • Audiometria tonalna. W przypadku opornego na leczenie BPPV (brak rozdzielczości po trzech manewrach terapeutycznych) wymagane będzie wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI) ucha wewnętrznego i tylnego dołu czaszki, aby wykluczyć ośrodkowe przyczyny neurologiczne.

3. RANDOMIZACJA

   Wizyta przedselektywna (wizyta -1): Uczestnicy przejdą kompleksową ocenę przedsionkową w celu zidentyfikowania kandydatów z opornym na leczenie BPPVp. Uwzględnione zostaną następujące testy:

   • Test impulsów głowy wspomagany wideo (vHIT) w celu oceny innych patologii przedsionkowych.
   • Test Dixa-Hallpike’a (DHT) w celu potwierdzenia rozpoznania BPPVp.
   • Test McClure’a w celu wykluczenia BPPV w kanale poziomym.
   • Test przeprostu głowy w celu wykluczenia BPPV kanału górnego.
   • Kwestionariusz Dizziness Handicap Inventory (DHI) dostosowany do języka hiszpańskiego, oceniający postrzeganą niepełnosprawność spowodowaną zawrotami głowy.

   W przypadku BPPV kanału tylnego w dokumentacji medycznej zostanie potwierdzone, że wykonano trzy manewry zmiany położenia (Epley i/lub Semont) bez ustąpienia objawów.

   Kwalifikujący się uczestnicy otrzymają szczegółowe wyjaśnienie celów i procedur badania oraz otrzymają zatwierdzoną Kartę Informacji Pacjenta (PIS) w celu wyrażenia świadomej zgody.

4. PROCES RANDOMIZACJI

   Wizyta 0 (wizyta randomizacyjna): Po uzyskaniu zgody uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z następujących grup badania:

   • Grupa kontrolna: Uczestnikom zostanie zalecone wykonywanie ćwiczeń Brandta-Daroffa w domu dwa razy dziennie przez 8 tygodni. Zostanie również poproszony o wykonanie rezonansu magnetycznego ucha wewnętrznego i tylnego dołu czaszki. Jeśli ćwiczenia okażą się nieskuteczne, manewry zmiany pozycji przy użyciu mechanicznego krzesła będą powtarzane co dwa tygodnie, aż do ustąpienia objawów.

   • Grupa badawcza: Uczestnicy będą wykonywać w domu ćwiczenia Brandta-Daroffa dwa razy dziennie przez 8 tygodni. Zostanie wykonane badanie MRI i na podstawie uzyskanych obrazów stworzony zostanie spersonalizowany model matematyczny umożliwiający modyfikację kątów manewru repozycjonowania. Jeżeli ćwiczenia okażą się nieskuteczne, spersonalizowany manewr zostanie wykonany przy użyciu krzesła zmechanizowanego.

   Członek zespołu badawczego wygeneruje zrównoważoną sekwencję randomizacji bloków o rozmiarze bloku n=10.

5. ZBIERANIE DANYCH

   Nawet w przypadku konieczności wizyt pośrednich, zgodnie z protokołem (z rejestracją danych) zostaną przeprowadzone następujące wizyty studyjne:

   • Wizyta 1 (osiem tygodni po włączeniu):

     - Test Dixa-Hallpike'a (DHT) zostanie wykonany z zapisem wideonystagmograficznym. Jeśli wynik pozytywny:

     - W grupie kontrolnej konwencjonalny manewr Epleya zostanie powtórzony przy użyciu zmechanizowanego krzesła.

     • W grupie badanej spersonalizowany manewr Epleya zostanie wykonany przy użyciu zmechanizowanego krzesła.

   • Wizyta 2 (dziesięć tygodni po włączeniu):

     • DHT zostanie powtórzone z zapisem wideonystagmograficznym. Jeśli wynik pozytywny:
     • W grupie kontrolnej konwencjonalny manewr Epleya zostanie powtórzony przy użyciu zmechanizowanego krzesła.
     • W grupie badanej spersonalizowany manewr Epleya zostanie powtórzony przy użyciu zmechanizowanego krzesła.

   Manewry te (konwencjonalne dla grupy kontrolnej i spersonalizowane dla grupy badanej) będą powtarzane co dwa tygodnie aż do ustąpienia objawów (lub maksymalnie do 8 powtórzeń).

   • Wizyta 3 (sześć miesięcy po włączeniu):

   - Rejestrowane będą następujące zmienne:

   - Wyniki testu Dixa-Hallpike'a (DHT) (ujemne lub pozytywne).

   • Wynik w Inwentarzu Handicapów Zawrotów głowy (DHI).
   • Liczba konsultacji wymaganych do rozwiązania.

5. BADANIE MATEMATYCZNE Na podstawie obrazowania MRI zostanie zrekonstruowany model 3D uszkodzonego błędnika błoniastego. Przeprowadzona zostanie analiza płaszczyzn, na których opierają się kanały półkoliste, a model geometryczny zostanie dostosowany do późniejszej symulacji numerycznej. Badania obliczeniowe, przeprowadzone z wykorzystaniem technik obliczeniowej dynamiki płynów (CFD), będą polegały na połączeniu dynamiki endolimfy w labiryncie z dynamiką cząstek wolnych otolitów.

Matematycznie równania Naviera-Stokesa zostaną połączone z dyskretnym modelem cząstek wrażliwym na grawitację i siły płynu. Pozwoli to na określenie rozkładu prędkości endolimfy, nacisków wywieranych na ściany labiryntu, a także czasu i położenia otolitów podczas spersonalizowanego manewru Epleya.

6. ANALIZA DANYCH Dane demograficzne i charakterystyka pacjentów zostaną opisane globalnie i za pomocą odpowiednich współzmiennych.

Ciągłe wyniki zostaną podsumowane przy użyciu średniej, mediany, odchylenia standardowego (SD) i rozstępu międzykwartylowego (P25, P75). W przypadku wyników kategorycznych raportowana będzie liczba i odsetek pacjentów w każdej kategorii. Analizy statystyczne będą oparte na pełnym zestawie analitycznym (FAS), który obejmuje wszystkich randomizowanych uczestników, którzy wyrazili świadomą zgodę i spełnili wszystkie kryteria włączenia bez żadnych kryteriów wykluczenia.

7. OGRANICZENIA BADANIA, OPRĘŻENIE DANYCH I STRATEGIE ŁAGODZĄCE Pomimo tego, że jest to badanie otwarte, wprowadzone potencjalne obciążenie jest minimalne, ponieważ zarówno manewry, jak i ocena wyników są wykonywane przez tę samą osobę. Wynik pierwotny (ustąpienie oczopląsu) ocenia się obiektywnie za pomocą wideonystagmografii, która nie wymaga interpretacji przez oceniającego.

Istnieje ryzyko rezygnacji pacjenta z udziału w ośmiotygodniowym okresie ćwiczeń Brandta-Daroffa poprzedzającym spersonalizowany manewr. Aby ograniczyć to ryzyko, pacjenci będą ściśle monitorowani i zachęcani do przestrzegania zaleceń.

Ponieważ pacjenci będą rekrutowani z trzech różnych szpitali, w zależności od osoby oceniającej mogą wystąpić błędy diagnostyczne. Jednakże wszystkie manewry interwencyjne (zarówno spersonalizowane, jak i konwencjonalne) będą przeprowadzane w jednym ośrodku, gdzie przed interwencją zostanie przeprowadzona ponowna ocena diagnostyczna w celu potwierdzenia, że ​​BPPV pozostaje nierozwiązany i dotyczy wyłącznie kanału tylnego.

8. WIELKOŚĆ PRÓBKI I METODOLOGIA OBLICZEŃ Aby oszacować wielkość próby, badacze zakładają, że około 25% pacjentów z opornym na leczenie BPPVp można wyleczyć powtarzanymi manewrami lub ćwiczeniami Brandta-Daroffa (grupa kontrolna). Istotną różnicę wynoszącą 50% w grupie badanej (tj. 75% wskaźnik skuteczności w ustąpieniu objawów) uważa się za znaczącą klinicznie. Przy poziomie ufności 95% (1-α) i mocy statystycznej 95% dla dwustronnego testu hipotezy wymagana jest wielkość próby wynosząca 23 uczestników na ramię. Zatem szacunkowa całkowita wielkość próby wynosi 46 osób i została zwiększona do 54 (27 na grupę), aby uwzględnić 15% przewidywanego wskaźnika rezygnacji.