Trattamento personalizzato della VPPB refrattaria

1. DISEGNO DELLO STUDIO Questo è uno studio sperimentale, multicentrico, in aperto, randomizzato (utilizzando la randomizzazione a blocchi bilanciati) con due bracci paralleli. Lo studio è rivolto ai pazienti con diagnosi definitiva di VPPB refrattaria del canale semicircolare posteriore (BPPVp).

2. PARTECIPANTI ALLO STUDIO Periodo di studio: dal 1 gennaio 2024 al 31 dicembre 2026. Popolazione in studio: pazienti con diagnosi di VPPB. Popolazione target: Individui di età superiore a 18 anni, di entrambi i sessi, con diagnosi di BPPVp refrattaria unilaterale, provenienti da tre aree sanitarie. I partecipanti saranno selezionati tra i pazienti afferenti all'Unità di Otoneurologia dei Dipartimenti di Otorinolaringoiatria di questi tre Complessi Ospedalieri Universitari.

   Per confermare la diagnosi ed escludere altre potenziali cause, tutti i partecipanti saranno sottoposti a una valutazione otoneurologica completa, tra cui:

   • Otoscopia.
   • Esame neurologico di base.
   • Osservazione del nistagmo spontaneo (con e senza fissazione dello sguardo).
   • Test clinico dell'impulso della testa (vHIT), inclusa la valutazione videoassistita.
   • Test posizionali (DHT, test McClure e iperestensione della testa), con registrazione videonistagmografica.
   • Audiometria tonale pura. Nei casi di VPPB refrattaria (mancanza di risoluzione dopo tre manovre terapeutiche), verrà richiesta una risonanza magnetica (MRI) delle orecchie interne e della fossa cranica posteriore per escludere cause neurologiche centrali.

3. RANDOMIZZAZIONE

   Visita di preselezione (Visita -1): i partecipanti saranno sottoposti a una valutazione vestibolare completa per identificare i candidati con BPPVp refrattario. Saranno previste le seguenti prove:

   • Test con impulso della testa video-assistito (vHIT) per valutare altre patologie vestibolari.
   • Test Dix-Hallpike (DHT) per confermare la diagnosi di BPPVp.
   • Test McClure per escludere la VPPB nel canale orizzontale.
   • Test di iperestensione della testa per escludere la VPPB del canale superiore.
   • Questionario Dizziness Handicap Inventory (DHI) adattato allo spagnolo, che valuta la disabilità percepita dovuta alle vertigini.

   Per la VPPB del canale posteriore verrà verificato in cartella clinica che siano state eseguite tre manovre di riposizionamento (Epley e/o Semont) senza risoluzione dei sintomi.

   Ai partecipanti idonei verrà fornita una spiegazione dettagliata degli obiettivi e delle procedure dello studio e riceverà il foglio informativo del paziente (PIS) approvato per fornire il consenso informato.

4. PROCESSO DI RANDOMIZZAZIONE

   Visita 0 (visita di randomizzazione): dopo aver ottenuto il consenso, i partecipanti verranno randomizzati a uno dei seguenti bracci di studio:

   • Gruppo di controllo: ai partecipanti verrà consigliato di eseguire gli esercizi Brandt-Daroff a casa due volte al giorno per 8 settimane. Verrà inoltre richiesta una risonanza magnetica dell'orecchio interno e della fossa cranica posteriore. Se gli esercizi risultano inefficaci, le manovre di riposizionamento mediante sedia meccanizzata verranno ripetute ogni due settimane fino alla risoluzione dei sintomi.

   • Gruppo di studio: i partecipanti eseguiranno gli esercizi Brandt-Daroff a casa due volte al giorno per 8 settimane. Verrà effettuata una risonanza magnetica e, sulla base delle immagini, verrà creato un modello matematico personalizzato per modificare gli angoli della manovra di riposizionamento. Se gli esercizi risultano inefficaci, la manovra personalizzata verrà eseguita utilizzando una sedia meccanizzata.

   Una sequenza di randomizzazione a blocchi bilanciata con dimensione dei blocchi n=10 sarà generata da un membro del gruppo di ricerca.

5. RACCOLTA DATI

   Anche se sono necessarie visite intermedie, le seguenti visite di studio saranno condotte secondo il protocollo (con registrazione dei dati):

   • Visita 1 (otto settimane dopo l'inclusione):

     - Il Dix-Hallpike Test (DHT) verrà eseguito con registrazione videonistagmografica. Se positivo:

     - Nel gruppo di controllo, la manovra Epley convenzionale verrà ripetuta utilizzando una sedia meccanizzata.

     • Nel gruppo di studio verrà eseguita una manovra Epley personalizzata utilizzando una sedia meccanizzata.

   • Visita 2 (dieci settimane dopo l'inclusione):

     • Il DHT verrà ripetuto con registrazione videonistagmografica. Se positivo:
     • Nel gruppo di controllo, la manovra convenzionale di Epley verrà ripetuta utilizzando una sedia meccanizzata.
     • Nel gruppo di studio la manovra personalizzata di Epley verrà ripetuta utilizzando una sedia meccanizzata.

   Tali manovre (convenzionali per il gruppo di controllo e personalizzate per il gruppo di studio) verranno ripetute ogni due settimane fino alla risoluzione dei sintomi (o fino ad un massimo di 8 ripetizioni).

   • Visita 3 (sei mesi dopo l'inclusione):

   - Verranno registrate le seguenti variabili:

   - Risultati del test Dix-Hallpike (DHT) (negativi o positivi).

   • Punteggio del Dizziness Handicap Inventory (DHI).
   • Numero di consultazioni necessarie per la risoluzione.

5. STUDIO MATEMATICO Un modello 3D del labirinto membranoso interessato sarà ricostruito sulla base dell'imaging MRI. Verrà effettuata l'analisi dei piani su cui poggiano i canali semicircolari e il modello geometrico verrà adattato per la successiva simulazione numerica. Lo studio computazionale, effettuato utilizzando tecniche di Fluidodinamica Computazionale (CFD), comporterà la combinazione della dinamica dell'endolinfa all'interno del labirinto e della dinamica delle particelle degli otoliti liberi.

Matematicamente, le equazioni di Navier-Stokes saranno accoppiate con un modello di particelle discrete sensibile alla gravità e alle forze dei fluidi. Ciò consentirà di determinare la distribuzione della velocità dell'endolinfa, le pressioni esercitate sulle pareti del labirinto, nonché i tempi e le posizioni degli otoliti durante la manovra Epley personalizzata.

6. ANALISI DEI DATI I dati demografici e le caratteristiche dei pazienti saranno descritti globalmente e mediante covariabili rilevanti.

I risultati continui saranno riassunti utilizzando la media, la mediana, la deviazione standard (SD) e l'intervallo interquartile (P25, P75). Per i risultati categorici, verranno riportati il ​​numero e la percentuale di pazienti in ciascuna categoria. Le analisi statistiche si baseranno sul set di analisi completo (FAS), che include tutti i partecipanti randomizzati che hanno fornito il consenso informato e hanno soddisfatto tutti i criteri di inclusione senza alcun criterio di esclusione.

7. LIMITAZIONI DELLO STUDIO, BIAS DEI DATI E STRATEGIE DI MITIGAZIONE Nonostante sia uno studio in aperto, il potenziale bias introdotto è minimo, poiché sia ​​le manovre che la valutazione dei risultati sono eseguite dalla stessa persona. L'outcome primario (risoluzione del nistagmo) viene valutato oggettivamente attraverso la videonistagmografia, che non richiede interpretazione da parte del valutatore.

Esiste il rischio di abbandono del paziente durante il periodo di otto settimane degli esercizi di Brandt-Daroff prima della manovra personalizzata. Per mitigare questo rischio, l’adesione dei pazienti sarà attentamente monitorata e incoraggiata.

Poiché i pazienti verranno reclutati da tre diversi ospedali, potrebbero esserci errori diagnostici a seconda del valutatore. Tuttavia, tutte le manovre di intervento (sia personalizzate che convenzionali) saranno condotte presso un unico centro, dove verrà eseguita una rivalutazione diagnostica prima dell'intervento per confermare che la VPPB rimane irrisolta e colpisce esclusivamente il canale posteriore.

8. DIMENSIONE DEL CAMPIONE E METODOLOGIA DI CALCOLO Per stimare la dimensione del campione, i ricercatori presumono che circa il 25% dei pazienti con BPPVp refrattaria possa essere curato attraverso manovre ripetute o esercizi di Brandt-Daroff (gruppo di controllo). Una differenza significativa del 50% nel gruppo di studio (vale a dire, un tasso di efficacia del 75% per la risoluzione dei sintomi) è considerata clinicamente significativa. Con un livello di confidenza del 95% (1-α) e una potenza statistica del 95% per un test di ipotesi a due code, è richiesta una dimensione del campione di 23 partecipanti per braccio. Pertanto, la dimensione totale stimata del campione è di 46 individui, aumentata a 54 (27 per gruppo) per tenere conto di un tasso di abbandono previsto del 15%.