Personlig tilpasset behandling av ildfast BPPV

1. STUDIEDESIGN Dette er en eksperimentell, multisenter, åpen, randomisert studie (med balansert blokkrandomisering) med to parallelle armer. Studien retter seg mot pasienter med en definitiv diagnose av refraktær bakre halvcirkelformet kanal BPPV (BPPVp).

2. STUDIEDELTAKERE Studieperiode: Fra 1. januar 2024 til 31. desember 2026. Studiepopulasjon: Pasienter diagnostisert med BPPV. Målpopulasjon: Personer >18 år, av begge kjønn, diagnostisert med unilateral refraktær BPPVp, fra tre helseområder. Deltakerne vil bli valgt fra pasienter som går på Otoneurology Unit ved Otolaryngology-avdelingene ved disse tre universitetssykehuskompleksene.

   For å bekrefte diagnosen og utelukke andre potensielle årsaker, vil alle deltakere gjennomgå en fullstendig otoneurologisk evaluering, inkludert:

   • Otoskopi.
   • Grunnleggende nevrologisk undersøkelse.
   • Observasjon av spontan nystagmus (med og uten blikkfiksering).
   • Klinisk hodeimpulstest (vHIT), inkludert videoassistert evaluering.
   • Posisjonelle tester (DHT, McClure-test og hodehyperekstensjon), med videonystagmografisk opptak.
   • Ren-tone audiometri. I tilfeller av refraktær BPPV (manglende oppløsning etter tre terapeutiske manøvrer), vil en magnetisk resonanstomografi (MRI)-skanning av de indre ørene og bakre kraniale fossa bli bedt om for å utelukke sentrale nevrologiske årsaker.

3. TILFELDIGHET

   Forhåndsutvalgsbesøk (besøk -1): Deltakerne vil gjennomgå en omfattende vestibulær vurdering for å identifisere kandidater med refraktær BPPVp. Følgende tester vil bli inkludert:

   • Videoassistert hodeimpulstest (vHIT) for å vurdere andre vestibulære patologier.
   • Dix-Hallpike test (DHT) for å bekrefte diagnosen BPPVp.
   • McClure-test for å ekskludere horisontal kanal BPPV.
   • Hodehyperekstensjonstest for å utelukke superior kanal BPPV.
   • Dizziness Handicap Inventory (DHI) spørreskjema tilpasset spansk, som vurderer opplevd funksjonshemming på grunn av svimmelhet.

   For bakre kanal BPPV vil det verifiseres i journalen at tre reposisjoneringsmanøvrer (Epley og/eller Semont) ble utført uten symptomløsning.

   Kvalifiserte deltakere vil bli gitt en detaljert forklaring av studiens mål og prosedyrer, og vil motta det godkjente pasientinformasjonsskjemaet (PIS) for å gi informert samtykke.

4. RANDOMISERINGSPROSESS

   Besøk 0 (Randomiseringsbesøk): Etter å ha innhentet samtykke, vil deltakerne bli randomisert til en av følgende studiearmer:

   • Kontrollgruppe: Deltakerne vil bli bedt om å utføre Brandt-Daroff-øvelser hjemme to ganger daglig i 8 uker. En MR av det indre øret og bakre kraniale fossa vil også bli bedt om. Hvis øvelsene er ineffektive, vil reposisjoneringsmanøvrer med en mekanisert stol gjentas annenhver uke inntil symptomet er forsvunnet.

   • Studiegruppe: Deltakerne vil utføre Brandt-Daroff-øvelser hjemme to ganger daglig i 8 uker. En MR vil bli utført, og basert på bildene vil det bli laget en personlig matematisk modell for å endre vinklene på reposisjoneringsmanøveren. Hvis øvelsene er ineffektive, vil den personlige manøveren utføres ved hjelp av en mekanisert stol.

   En balansert blokkrandomiseringssekvens med blokkstørrelse n=10 vil bli generert av et medlem av forskerteamet.

5. DATAINNSAMLING

   Selv om mellombesøk er nødvendig, vil følgende studiebesøk bli utført i henhold til protokollen (med dataregistrering):

   • Besøk 1 (åtte uker etter inkludering):

     - Dix-Hallpike-testen (DHT) vil bli utført med videonystagmografisk opptak. Hvis positivt:

     – I kontrollgruppen vil den konvensjonelle Epley-manøveren gjentas ved hjelp av en mekanisert stol.

     • I studiegruppen vil en personlig Epley-manøver utføres ved hjelp av en mekanisert stol.

   • Besøk 2 (ti uker etter inkludering):

     • DHT vil bli gjentatt med videonystagmografisk opptak. Hvis positivt:
     • I kontrollgruppen vil den konvensjonelle Epley-manøveren gjentas ved hjelp av en mekanisert stol.
     • I studiegruppen vil den personlige Epley-manøveren gjentas ved hjelp av en mekanisert stol.

   Disse manøvrene (konvensjonelle for kontrollgruppen og personlig tilpasset studiegruppen) vil bli gjentatt annenhver uke inntil symptomene er forsvunnet (eller opptil maksimalt 8 repetisjoner).

   • Besøk 3 (seks måneder etter inkludering):

   - Følgende variabler vil bli registrert:

   - Dix-Hallpike Test (DHT) resultater (negative eller positive).

   • Svimmelhet Handicap Inventory (DHI) score.
   • Antall konsultasjoner som kreves for løsning.

5. MATEMATISK STUDIE En 3D-modell av den berørte membranlabyrinten vil bli rekonstruert basert på MR-avbildning. Det vil bli utført en analyse av planene de halvsirkelformede kanalene hviler på, og den geometriske modellen vil bli tilpasset for påfølgende numerisk simulering. Beregningsstudien, utført ved hjelp av Computational Fluid Dynamics (CFD) teknikker, vil involvere å kombinere dynamikken til endolymfen i labyrinten og partikkeldynamikken til de frie otolittene.

Matematisk vil Navier-Stokes-ligningene være koblet med en diskret partikkelmodell som er følsom for tyngdekraften og væskekreftene. Dette vil tillate bestemmelse av hastighetsfordelingen til endolymfen, trykket som utøves på labyrintveggene, samt timingen og posisjonene til otolittene under den personlige Epley-manøveren.

6. DATAANALYSE Demografiske data og pasientkarakteristikker vil bli beskrevet globalt og av relevante kovariabler.

Kontinuerlige utfall vil bli oppsummert ved å bruke gjennomsnitt, median, standardavvik (SD) og interkvartilområde (P25, P75). For kategoriske utfall vil antall og prosentandel av pasienter i hver kategori bli rapportert. Statistiske analyser vil være basert på hele analysesettet (FAS), som inkluderer alle randomiserte deltakere som ga informert samtykke og oppfylte alle inklusjonskriterier uten noen eksklusjonskriterier.

7. STUDIEBEGRENSNINGER, DATAVIRKNINGER OG BEGRENSNINGSSTRATEGIER Til tross for at det er en åpen studie, er den potensielle skjevheten som introduseres minimal, siden både manøvrene og resultatevalueringen utføres av samme person. Det primære resultatet (oppløsning av nystagmus) vurderes objektivt gjennom videonystagmografi, som ikke krever tolkning av evaluator.

Det er fare for pasientfrafall i løpet av den åtte uker lange Brandt-Daroff-øvelsene før den personlige manøveren. For å redusere denne risikoen, vil pasientoverholdelse bli nøye overvåket og oppmuntret.

Siden pasienter vil bli rekruttert fra tre forskjellige sykehus, kan det være diagnostiske skjevheter avhengig av evaluator. Imidlertid vil alle intervensjonsmanøvrer (både personaliserte og konvensjonelle) bli utført ved et enkelt senter, hvor en diagnostisk revurdering vil bli utført før intervensjon for å bekrefte at BPPV forblir uløst og utelukkende påvirker den bakre kanalen.

8. PRØVESTØRRELSE OG BEREGNINGSMETODIKK For å estimere prøvestørrelsen antar etterforskerne at omtrent 25 % av pasientene med refraktær BPPVp kan kureres gjennom gjentatte manøvrer eller Brandt-Daroff-øvelser (kontrollgruppe). En signifikant forskjell på 50 % i studiegruppen (dvs. en effektrate på 75 % for symptomløsning) anses som klinisk meningsfull. Med et 95 % konfidensnivå (1-α) og 95 % statistisk styrke for en tosidet hypotesetest, kreves det en prøvestørrelse på 23 deltakere per arm. Dermed er den estimerte totale utvalgsstørrelsen 46 individer, økt til 54 (27 per gruppe) for å utgjøre en forventet frafallsrate på 15 %.