Tratamento Personalizado da VPPB Refratária

1. DESENHO DO ESTUDO Este é um estudo experimental, multicêntrico, aberto e randomizado (usando randomização em blocos balanceados) com dois braços paralelos. O estudo tem como alvo pacientes com diagnóstico definitivo de VPPB refratária do canal semicircular posterior (VPPBp).

2. PARTICIPANTES DO ESTUDO Período de estudo: De 1º de janeiro de 2024 a 31 de dezembro de 2026. População do estudo: pacientes com diagnóstico de VPPB. População-alvo: Indivíduos >18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de VPPB unilateral refratária, provenientes de três Áreas de Saúde. Os participantes serão selecionados entre os pacientes atendidos na Unidade de Otoneurologia dos Departamentos de Otorrinolaringologia desses três Complexos Hospitalares Universitários.

   Para confirmar o diagnóstico e descartar outras possíveis causas, todos os participantes serão submetidos a uma avaliação otoneurológica completa, incluindo:

   • Otoscopia.
   • Exame neurológico básico.
   • Observação de nistagmo espontâneo (com e sem fixação do olhar).
   • Teste clínico de impulso cefálico (vHIT), incluindo avaliação videoassistida.
   • Testes posicionais (DHT, teste de McClure e hiperextensão cefálica), com registro videonistagmográfico.
   • Audiometria tonal. Nos casos de VPPB refratária (falta de resolução após três manobras terapêuticas), será solicitada ressonância magnética (RM) das orelhas internas e fossa craniana posterior para descartar causas neurológicas centrais.

3. RANDOMIZAÇÃO

   Visita de Pré-seleção (Visita -1): Os participantes serão submetidos a uma avaliação vestibular abrangente para identificação de candidatos com VPPB refratária. Serão incluídos os seguintes testes:

   • Teste de impulso cefálico videoassistido (vHIT) para avaliar outras patologias vestibulares.
   • Teste de Dix-Hallpike (DHT) para confirmar o diagnóstico de VPPB.
   • Teste de McClure para excluir VPPB de canal horizontal.
   • Teste de hiperextensão da cabeça para excluir VPPB do canal superior.
   • Questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI) adaptado para espanhol, avaliando incapacidade percebida devido à vertigem.

   Para a VPPB de canal posterior será verificado no prontuário que foram realizadas três manobras de reposicionamento (Epley e/ou Semont) sem resolução dos sintomas.

   Os participantes elegíveis receberão uma explicação detalhada dos objetivos e procedimentos do estudo e receberão a Folha de Informações do Paciente (PIS) aprovada para fornecer consentimento informado.

4. PROCESSO DE RANDOMIZAÇÃO

   Visita 0 (visita de randomização): Após obter o consentimento, os participantes serão randomizados para um dos seguintes braços do estudo:

   • Grupo Controle: Os participantes serão orientados a realizar exercícios de Brandt-Daroff em casa, duas vezes ao dia, durante 8 semanas. Também será solicitada uma ressonância magnética da orelha interna e da fossa craniana posterior. Caso os exercícios sejam ineficazes, as manobras de reposicionamento em cadeira mecanizada serão repetidas quinzenalmente até a resolução dos sintomas.

   • Grupo de estudo: os participantes realizarão exercícios de Brandt-Daroff em casa, duas vezes ao dia, durante 8 semanas. Será realizada uma ressonância magnética e, a partir das imagens, será criado um modelo matemático personalizado para modificar os ângulos da manobra de reposicionamento. Caso os exercícios sejam ineficazes, a manobra personalizada será realizada em cadeira mecanizada.

   Uma sequência balanceada de randomização de blocos com tamanho de bloco n=10 será gerada por um membro da equipe de pesquisa.

5. COLETA DE DADOS

   Mesmo que sejam necessárias visitas intermediárias, as seguintes visitas de estudo serão realizadas de acordo com o protocolo (com registro de dados):

   • Visita 1 (oito semanas após a inclusão):

     - O Teste Dix-Hallpike (DHT) será realizado com registro videonistagmográfico. Se positivo:

     - No grupo controle, a manobra convencional de Epley será repetida em cadeira mecanizada.

     • No grupo de estudo, será realizada manobra de Epley personalizada em cadeira mecanizada.

   • Visita 2 (dez semanas após a inclusão):

     • O DHT será repetido com registro videonistagmográfico. Se positivo:
     • No grupo controle, a manobra convencional de Epley será repetida em cadeira mecanizada.
     • No grupo de estudo, a manobra de Epley personalizada será repetida em cadeira mecanizada.

   Essas manobras (convencionais para o grupo controle e personalizadas para o grupo de estudo) serão repetidas quinzenalmente até a resolução dos sintomas (ou até no máximo 8 repetições).

   • Visita 3 (seis meses após a inclusão):

   - Serão registradas as seguintes variáveis:

   - Resultados do teste Dix-Hallpike (DHT) (negativos ou positivos).

   • Pontuação do Dizziness Handicap Inventory (DHI).
   • Número de consultas necessárias para resolução.

5. ESTUDO MATEMÁTICO Um modelo 3D do labirinto membranoso afetado será reconstruído com base em imagens de ressonância magnética. Será realizada uma análise dos planos sobre os quais repousam os canais semicirculares, e o modelo geométrico será adaptado para posterior simulação numérica. O estudo computacional, realizado utilizando técnicas de Dinâmica de Fluidos Computacional (CFD), envolverá a combinação da dinâmica da endolinfa dentro do labirinto e a dinâmica das partículas dos otólitos livres.

Matematicamente, as equações de Navier-Stokes serão acopladas a um modelo de partículas discretas sensível à gravidade e às forças do fluido. Isto permitirá a determinação da distribuição de velocidade da endolinfa, as pressões exercidas nas paredes do labirinto, bem como o tempo e as posições dos otólitos durante a manobra de Epley personalizada.

6. ANÁLISE DE DADOS Os dados demográficos e as características do paciente serão descritos globalmente e por covariáveis ​​relevantes.

Os resultados contínuos serão resumidos usando média, mediana, desvio padrão (DP) e intervalo interquartil (P25, P75). Para resultados categóricos, o número e a porcentagem de pacientes em cada categoria serão relatados. As análises estatísticas serão baseadas no conjunto de análise completo (FAS), que inclui todos os participantes randomizados que forneceram consentimento informado e atenderam a todos os critérios de inclusão sem quaisquer critérios de exclusão.

7. LIMITAÇÕES DO ESTUDO, VIÉS DE DADOS E ESTRATÉGIAS DE MITIGAÇÃO Apesar de ser um estudo aberto, o potencial viés introduzido é mínimo, pois tanto as manobras quanto a avaliação dos resultados são realizadas pela mesma pessoa. O desfecho primário (resolução do nistagmo) é avaliado de forma objetiva por meio da videonistagmografia, que dispensa interpretação do avaliador.

Existe o risco de abandono do paciente durante o período de oito semanas de exercícios de Brandt-Daroff antes da manobra personalizada. Para mitigar este risco, a adesão do paciente será monitorada de perto e incentivada.

Como os pacientes serão recrutados em três hospitais diferentes, pode haver vieses diagnósticos dependendo do avaliador. Porém, todas as manobras de intervenção (personalizadas e convencionais) serão realizadas em um único centro, onde uma reavaliação diagnóstica será realizada antes da intervenção para confirmar que a VPPB permanece sem resolução e afeta exclusivamente o canal posterior.

8. TAMANHO DA AMOSTRA E METODOLOGIA DE CÁLCULO Para estimar o tamanho da amostra, os investigadores assumem que aproximadamente 25% dos pacientes com VPPB refratária podem ser curados por meio de manobras repetidas ou exercícios de Brandt-Daroff (grupo controle). Uma diferença significativa de 50% no grupo de estudo (ou seja, uma taxa de eficácia de 75% para resolução dos sintomas) é considerada clinicamente significativa. Com um nível de confiança de 95% (1-α) e poder estatístico de 95% para um teste de hipótese bicaudal, é necessário um tamanho de amostra de 23 participantes por braço. Assim, o tamanho total estimado da amostra é de 46 indivíduos, aumentado para 54 (27 por grupo) para contabilizar uma taxa de abandono antecipada de 15%.