Tratamiento personalizado del VPPB refractario

1. DISEÑO DEL ESTUDIO Este es un estudio experimental, multicéntrico, abierto y aleatorizado (que utiliza aleatorización en bloques equilibrados) con dos brazos paralelos. El estudio se dirige a pacientes con un diagnóstico definitivo de BPPV del canal semicircular posterior refractario (BPPVp).

2. PARTICIPANTES DEL ESTUDIO Período de estudio: Del 1 de enero de 2024 al 31 de diciembre de 2026. Población de estudio: Pacientes diagnosticados de VPPB. Población objetivo: Individuos >18 años, de ambos sexos, diagnosticados de BPPVp unilateral refractario, de tres Áreas de Salud. Los participantes serán seleccionados entre los pacientes que acuden a la Unidad de Otoneurología de los Departamentos de Otorrinolaringología de estos tres Complejos Hospitalarios Universitarios.

   Para confirmar el diagnóstico y descartar otras posibles causas, todos los participantes se someterán a una evaluación otoneurológica completa, que incluye:

   • Otoscopia.
   • Exploración neurológica básica.
   • Observación de nistagmo espontáneo (con y sin fijación de la mirada).
   • Prueba clínica de impulso cefálico (vHIT), que incluye evaluación asistida por video.
   • Pruebas posicionales (DHT, test de McClure e hiperextensión cefálica), con registro videonistagmográfico.
   • Audiometría de tonos puros. En los casos de VPPB refractario (falta de resolución tras tres maniobras terapéuticas), se solicitará una resonancia magnética (RM) de oído interno y fosa craneal posterior para descartar causas neurológicas centrales.

3. ALEATORIZACIÓN

   Visita de preselección (Visita -1): los participantes se someterán a una evaluación vestibular integral para identificar candidatos con BPPVp refractario. Se incluirán las siguientes pruebas:

   • Prueba de impulso cefálico asistida por vídeo (vHIT) para valorar otras patologías vestibulares.
   • Prueba de Dix-Hallpike (DHT) para confirmar el diagnóstico de BPPVp.
   • Prueba de McClure para excluir VPPB del canal horizontal.
   • Prueba de hiperextensión de la cabeza para excluir VPPB del canal superior.
   • Cuestionario Dizziness Handicap Inventory (DHI) adaptado al español, que evalúa la discapacidad percibida por vértigo.

   Para VPPB del canal posterior, se verificará en la historia clínica que se realizaron tres maniobras de reposicionamiento (Epley y/o Semont) sin resolución de los síntomas.

   Los participantes elegibles recibirán una explicación detallada de los objetivos y procedimientos del estudio, y recibirán la Hoja de información del paciente (PIS) aprobada para brindar su consentimiento informado.

4. PROCESO DE ALEATORIZACIÓN

   Visita 0 (visita de aleatorización): después de obtener el consentimiento, los participantes serán asignados al azar a uno de los siguientes brazos del estudio:

   • Grupo de control: se recomendará a los participantes que realicen ejercicios de Brandt-Daroff en casa dos veces al día durante 8 semanas. También se solicitará una resonancia magnética del oído interno y de la fosa craneal posterior. Si los ejercicios son ineficaces, se repetirán maniobras de reposicionamiento utilizando una silla mecanizada quincenalmente hasta la resolución de los síntomas.

   • Grupo de estudio: los participantes realizarán ejercicios de Brandt-Daroff en casa dos veces al día durante 8 semanas. Se realizará una resonancia magnética y, a partir de las imágenes, se creará un modelo matemático personalizado para modificar los ángulos de la maniobra de reposicionamiento. Si los ejercicios resultan ineficaces, la maniobra personalizada se realizará mediante una silla mecanizada.

   Un miembro del equipo de investigación generará una secuencia de aleatorización de bloques equilibrada con un tamaño de bloque n = 10.

5. RECOPILACIÓN DE DATOS

   Aunque sean necesarias visitas intermedias, según el protocolo se realizarán las siguientes visitas de estudio (con registro de datos):

   • Visita 1 (ocho semanas después de la inclusión):

     - Se realizará el Test de Dix-Hallpike (DHT) con grabación videonistagmográfica. Si es positivo:

     - En el grupo de control se repetirá la maniobra convencional de Epley utilizando una silla mecanizada.

     • En el grupo de estudio se realizará una maniobra de Epley personalizada mediante una silla mecanizada.

   • Visita 2 (diez semanas después de la inclusión):

     • El DHT se repetirá con grabación videonistagmográfica. Si es positivo:
     • En el grupo de control se repetirá la maniobra convencional de Epley utilizando una silla mecanizada.
     • En el grupo de estudio se repetirá la maniobra personalizada de Epley utilizando una silla mecanizada.

   Estas maniobras (convencionales para el grupo control y personalizadas para el grupo de estudio) se repetirán cada dos semanas hasta la resolución de los síntomas (o hasta un máximo de 8 repeticiones).

   • Visita 3 (seis meses después de la inclusión):

   - Se registrarán las siguientes variables:

   - Resultados de la prueba Dix-Hallpike (DHT) (negativos o positivos).

   • Puntuación del Inventario de discapacidad de mareos (DHI).
   • Número de consultas necesarias para su resolución.

5. ESTUDIO MATEMÁTICO Se reconstruirá un modelo 3D del laberinto membranoso afectado basándose en imágenes de resonancia magnética. Se realizará un análisis de los planos sobre los que descansan los canales semicirculares y se adaptará el modelo geométrico para su posterior simulación numérica. El estudio computacional, realizado mediante técnicas de Dinámica de Fluidos Computacional (CFD), implicará combinar la dinámica de la endolinfa dentro del laberinto y la dinámica de partículas de los otolitos libres.

Matemáticamente, las ecuaciones de Navier-Stokes se combinarán con un modelo de partículas discretas sensibles a la gravedad y a las fuerzas de los fluidos. Esto permitirá determinar la distribución de velocidades de la endolinfa, las presiones ejercidas sobre las paredes del laberinto, así como el momento y las posiciones de los otolitos durante la maniobra personalizada de Epley.

6.ANÁLISIS DE DATOS Los datos demográficos y las características de los pacientes se describirán globalmente y mediante covariables relevantes.

Los resultados continuos se resumirán utilizando la media, la mediana, la desviación estándar (DE) y el rango intercuartil (P25, P75). Para los resultados categóricos, se informará el número y porcentaje de pacientes en cada categoría. Los análisis estadísticos se basarán en el conjunto de análisis completo (FAS), que incluye a todos los participantes asignados al azar que dieron su consentimiento informado y cumplieron con todos los criterios de inclusión sin ningún criterio de exclusión.

7. LIMITACIONES DEL ESTUDIO, SESGOS EN LOS DATOS Y ESTRATEGIAS DE MITIGACIÓN A pesar de ser un estudio abierto, el posible sesgo introducido es mínimo, ya que tanto las maniobras como la evaluación de resultados son realizadas por la misma persona. El resultado primario (resolución del nistagmo) se evalúa objetivamente mediante videonistagmografía, que no requiere interpretación por parte del evaluador.

Existe riesgo de abandono del paciente durante el período de ocho semanas de ejercicios de Brandt-Daroff previo a la maniobra personalizada. Para mitigar este riesgo, se supervisará y alentará de cerca la adherencia del paciente.

Dado que los pacientes serán reclutados en tres hospitales diferentes, puede haber sesgos de diagnóstico según el evaluador. Sin embargo, todas las maniobras de intervención (tanto personalizadas como convencionales) se realizarán en un único centro, donde se realizará una reevaluación diagnóstica previa a la intervención para confirmar que el VPPB sigue sin resolverse y afecta exclusivamente al canal posterior.

8. TAMAÑO DE LA MUESTRA Y METODOLOGÍA DE CÁLCULO Para estimar el tamaño de la muestra, los investigadores suponen que aproximadamente el 25% de los pacientes con BPPVp refractario pueden curarse mediante maniobras repetidas o ejercicios de Brandt-Daroff (grupo de control). Una diferencia significativa del 50 % en el grupo de estudio (es decir, una tasa de eficacia del 75 % para la resolución de los síntomas) se considera clínicamente significativa. Con un nivel de confianza del 95% (1-α) y un poder estadístico del 95% para una prueba de hipótesis de dos colas, se requiere un tamaño de muestra de 23 participantes por brazo. Por lo tanto, el tamaño total estimado de la muestra es de 46 individuos, aumentado a 54 (27 por grupo) para representar una tasa de abandono anticipada del 15%.