Personlig behandling af refraktær BPPV

1. STUDIEDESIGN Dette er et eksperimentelt, multicenter, åbent, randomiseret studie (ved brug af balanceret blokrandomisering) med to parallelle arme. Undersøgelsen retter sig mod patienter med en endelig diagnose af refraktært BPPV (BPPV) i posterior halvcirkelformet kanal.

2. STUDIEDELTAGERE Studieperiode: Fra 1. januar 2024 til 31. december 2026. Undersøgelsespopulation: Patienter diagnosticeret med BPPV. Målpopulation: Personer >18 år, af begge køn, diagnosticeret med unilateral refraktær BPPVp, fra tre sundhedsområder. Deltagerne vil blive udvalgt blandt patienter, der går på Otoneurology-enheden på Otolaryngology-afdelingerne på disse tre universitetshospitalkomplekser.

   For at bekræfte diagnosen og udelukke andre potentielle årsager vil alle deltagere gennemgå en komplet otoneurologisk evaluering, herunder:

   • Otoskopi.
   • Grundlæggende neurologisk undersøgelse.
   • Observation af spontan nystagmus (med og uden blikfiksering).
   • Klinisk hovedimpulstest (vHIT), inklusive video-assisteret evaluering.
   • Positionelle tests (DHT, McClure test og hovedhyperekstension) med videonystagmografisk optagelse.
   • Ren-tone audiometri. I tilfælde af refraktær BPPV (manglende opløsning efter tre terapeutiske manøvrer), vil en magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) scanning af de indre ører og bageste kraniefossa blive anmodet om at udelukke centrale neurologiske årsager.

3. RANDOMISERING

   Forudvalgsbesøg (besøg -1): Deltagerne vil gennemgå en omfattende vestibulær vurdering for at identificere kandidater med refraktær BPPVp. Følgende test vil blive inkluderet:

   • Video-assisteret hovedimpulstest (vHIT) for at vurdere andre vestibulære patologier.
   • Dix-Hallpike test (DHT) for at bekræfte diagnosen BPPVp.
   • McClure test for at udelukke horisontal kanal BPPV.
   • Hovedhyperekstensionstest for at udelukke superior kanal BPPV.
   • Dizziness Handicap Inventory (DHI) spørgeskema tilpasset spansk, som vurderer opfattet handicap på grund af svimmelhed.

   For posterior kanal BPPV vil det blive verificeret i journalen, at tre repositioneringsmanøvrer (Epley og/eller Semont) blev udført uden symptomopløsning.

   Kvalificerede deltagere vil få en detaljeret forklaring af undersøgelsens mål og procedurer og vil modtage det godkendte patientinformationsark (PIS) for at give informeret samtykke.

4. RANDOMISERINGSPROCES

   Besøg 0 (Randomiseringsbesøg): Efter at have opnået samtykke vil deltagerne blive randomiseret til en af ​​følgende undersøgelsesarme:

   • Kontrolgruppe: Deltagerne vil blive rådet til at udføre Brandt-Daroff-øvelser hjemme to gange dagligt i 8 uger. Der vil også blive anmodet om en MR af det indre øre og den bagerste kraniefossa. Hvis øvelserne er ineffektive, gentages repositioneringsmanøvrer ved hjælp af en mekaniseret stol hver anden uge, indtil symptomet er forsvundet.

   • Studiegruppe: Deltagerne vil udføre Brandt-Daroff-øvelser hjemme to gange dagligt i 8 uger. En MR vil blive udført, og baseret på billederne vil der blive oprettet en personlig matematisk model for at ændre vinklerne på repositioneringsmanøvren. Hvis øvelserne er ineffektive, vil den personlige manøvre blive udført ved hjælp af en mekaniseret stol.

   En balanceret blokrandomiseringssekvens med blokstørrelse n=10 vil blive genereret af et medlem af forskerholdet.

5. DATAINDSAMLING

   Selvom mellemliggende besøg er nødvendige, vil følgende studiebesøg blive udført i henhold til protokollen (med dataregistrering):

   • Besøg 1 (otte uger efter optagelse):

     - Dix-Hallpike-testen (DHT) udføres med videonystagmografisk optagelse. Hvis positiv:

     - I kontrolgruppen vil den konventionelle Epley-manøvre blive gentaget ved hjælp af en mekaniseret stol.

     • I studiegruppen vil en personlig Epley-manøvre blive udført ved hjælp af en mekaniseret stol.

   • Besøg 2 (ti uger efter optagelse):

     • DHT vil blive gentaget med videonystagmografisk optagelse. Hvis positiv:
     • I kontrolgruppen vil den konventionelle Epley-manøvre blive gentaget ved hjælp af en mekaniseret stol.
     • I studiegruppen vil den personlige Epley-manøvre blive gentaget ved hjælp af en mekaniseret stol.

   Disse manøvrer (konventionelle for kontrolgruppen og tilpassede til undersøgelsesgruppen) vil blive gentaget hver anden uge, indtil symptomerne er forsvundet (eller op til et maksimum på 8 gentagelser).

   • Besøg 3 (seks måneder efter optagelse):

   - Følgende variabler vil blive registreret:

   - Dix-Hallpike Test (DHT) resultater (negative eller positive).

   • Svimmelhed Handicap Inventory (DHI) score.
   • Antal konsultationer, der kræves til løsning.

5. MATEMATISK STUDIE En 3D-model af den berørte membranøse labyrint vil blive rekonstrueret baseret på MR-billeddannelse. Der vil blive udført en analyse af de planer, som de halvcirkelformede kanaler hviler på, og den geometriske model vil blive tilpasset til efterfølgende numerisk simulering. Det beregningsmæssige studie, udført ved hjælp af Computational Fluid Dynamics (CFD) teknikker, vil involvere at kombinere endolymfens dynamik i labyrinten og partikeldynamikken i de frie otolitter.

Matematisk vil Navier-Stokes-ligningerne være koblet med en diskret partikelmodel, der er følsom over for tyngdekraften og væskekræfterne. Dette vil gøre det muligt at bestemme endolymfens hastighedsfordeling, det tryk, der udøves på labyrintvæggene, samt timingen og positionerne af otoliterne under den personlige Epley-manøvre.

6. DATAANALYSE Demografiske data og patientkarakteristika vil blive beskrevet globalt og af relevante kovariabler.

Kontinuerlige resultater vil blive opsummeret ved hjælp af middelværdi, median, standardafvigelse (SD) og interkvartilområde (P25, P75). For kategoriske resultater vil antallet og procentdelen af ​​patienter i hver kategori blive rapporteret. Statistiske analyser vil være baseret på det fulde analysesæt (FAS), som omfatter alle randomiserede deltagere, som har givet informeret samtykke og opfyldt alle inklusionskriterier uden nogen eksklusionskriterier.

7. UNDERSØGELSESBEGRÆNSNINGER, DATABIASER OG AFBÆRKNINGSSTRATEGIER På trods af at det er et åbent studie, er den potentielle skævhed, der indføres, minimal, da både manøvrer og resultatevaluering udføres af den samme person. Det primære resultat (opløsning af nystagmus) vurderes objektivt gennem videonystagmografi, som ikke kræver fortolkning af evaluator.

Der er risiko for patientfrafald i den otte uger lange Brandt-Daroff-øvelser forud for den personlige manøvre. For at mindske denne risiko vil patientens overholdelse blive nøje overvåget og opmuntret.

Da patienter vil blive rekrutteret fra tre forskellige hospitaler, kan der være diagnostiske skævheder afhængigt af evaluatoren. Imidlertid vil alle interventionsmanøvrer (både personlige og konventionelle) blive udført på et enkelt center, hvor en diagnostisk reevaluering vil blive udført før intervention for at bekræfte, at BPPV forbliver uafklaret og udelukkende påvirker den posteriore kanal.

8. PRØVESTØRRELSE OG BEREGNINGSMETODE For at estimere prøvestørrelsen antager efterforskerne, at ca. 25 % af patienter med refraktær BPPVp kan helbredes gennem gentagne manøvrer eller Brandt-Daroff-øvelser (kontrolgruppe). En signifikant forskel på 50 % i undersøgelsesgruppen (dvs. en effektivitetsrate på 75 % for symptomopløsning) anses for at være klinisk meningsfuld. Med et 95 % konfidensniveau (1-α) og 95 % statistisk styrke for en tosidet hypotesetest kræves en stikprøvestørrelse på 23 deltagere pr. arm. Således er den estimerede samlede stikprøvestørrelse 46 individer, øget til 54 (27 pr. gruppe) for at tegne sig for en forventet frafaldsrate på 15 %.