Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Morfiini tai ketamiini kipulääkkeelle (MoKA)

maanantai 8. kesäkuuta 2026 päivittänyt: Daniel S Tsze, MD, MPH, Columbia University

Laskimonsisäisen sub-dissociatiivisen ketamiinin tehokkuus verrattuna laskimonsisäiseen morfiiniin akuutissa kipussa olevilla lapsilla

Kipu on yleistä päivystysosastolle esittämillä lapsilla, mutta se on usein alikaivosta, mikä johtaa sekä lyhyen että pitkän aikavälin seurauksiin. Morfiini on tavanomainen hoito lapsille, joilla on kohtalainen tai vaikea akuutti kipu, mutta sen käyttöön liittyy vakavia sivuvaikutuksia sekä hoitajan ja kliinisten lääkärien huolenaiheita opioidien antamiseen. Tutkijoiden tavoitteena on selvittää, onko sub-dissociatiivinen ketamiini morfiinin ala-arvoinen akuutin kivun hoitamiseksi ja suositeltava vaihtoehto lasten akuutin kivun hoidossa, koska sen suotuisampi sivuvaikutusprofiili ja potentiaaliset pitkäaikaiset hyödyt, jotka liittyvät kipuun liittyvään toimintaan , kipulääkkeiden käyttö/väärinkäyttö sekä henkiset ja käyttäytymisen terveysvaikutukset.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Yksityiskohtainen kuvaus

Tavoite 1: Sen määrittäminen, onko IV-dissososiatiivinen ketamiini, joka ei ole IV-morfiinia, joka vähenee kivun voimakkuuden vähentämiseksi akuutin kivun kanssa esittämillä lapsilla. Tutkijat olettevat, että IV-dissoosiatiivinen ketamiini ei ole IV-morfiinin ala-arvoinen kuin akuutti vatsakipu tai raajan murtuma, jolla on kipu voimakkuus.

Tavoite 2: Vertailla akuutin (<2 tuntia) haittavaikutusta, mukaan lukien sydän- ja keuhkojen haittavaikutukset, jotka liittyvät IV-dissosiatiiviseen ketamiiniin ja IV-morfiiniin. Tutkijat olettavat, että IV-sub-dissosiatiiviseen ketamiiniin liittyy pienempi osa kardiopulmonaarisia haittavaikutuksia verrattuna IV-morfiiniin.

Tavoite 3: Ketamiinin ja akuutin kivun pitkäaikaisen jälkitautien välinen suhde. Tutkijat olettavat, että ketamiinilla saavat lapset ovat parempia kipuihin liittyvää toimintaa ensimmäisen ED-esityksen jälkeen ja heillä on paremmat kertoimet kokea suotuisampia posttraumaattisia stressiä, ahdistusta ja masennusta 1-6 kuukautta ED-esityksen jälkeen verrattuna lapsille, jotka saivat IV -morfiinia.

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Arvioitu)

1010

Vaihe

  • Vaihe 3

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskeluyhteys

Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi

Opiskelupaikat

    • California
      • Los Angeles, California, Yhdysvallat, 90027
        • Children's Hospital Los Angeles
        • Ottaa yhteyttä:
      • Sacramento, California, Yhdysvallat, 95817
        • UC Davis Children's Hospital
        • Ottaa yhteyttä:
    • Delaware
      • Wilmington, Delaware, Yhdysvallat, 19803
        • Nemours Children's Hospital
        • Ottaa yhteyttä:
    • Georgia
      • Atlanta, Georgia, Yhdysvallat, 30329
    • New York
      • New York, New York, Yhdysvallat, 10032
    • Pennsylvania
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Yhdysvallat, 15224
        • UPMC Children's Hospital of Pittsburgh
        • Ottaa yhteyttä:
        • Ottaa yhteyttä:
    • Washington
      • Seattle, Washington, Yhdysvallat, 98105
    • Wisconsin
      • Milwaukee, Wisconsin, Yhdysvallat, 53226
        • Children's Wisconsin
        • Ottaa yhteyttä:
          • Amy L Drendel, DO, MS
          • Puhelinnumero: 877-266-8989
          • Sähköposti: adrendel@mcw.edu

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

  • Lapsi

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Ei

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  1. Vatsakipu tai eristetty pitkän luun raajojen murtuma (epäilty tai todistettu)
  2. Itse ilmoitettu kipupiste ≥ 6/10
  3. Vaatii IV -morfiinia kivunlievitykseen, kuten hoitava lääkäri määrittelee

Poissulkemiskriteerit:

  1. Paino> 82,4 kg
  2. Tunnettu allergia/vasta -aihe morfiiniin tai ketamiiniin
  3. Ketamiinin edeltäjä vastaanottaminen, joka liittyy valituksen esittämiseen
  4. Kyvyttömyys käyttää itseraportoida kivun tai kyselylomakkeita
  5. Kipuun liittyvä krooninen sairaus
  6. Krooninen kiputila, joka vaatii opioidien käyttöä avohoidona
  7. Hemodynaaminen epävakaus tai kriittinen sairaus hoitaa lääkäriä kohti
  8. Muuttunut henkinen tila (esim. GCS, 14 tai kliininen päihtyminen)
  9. Skitsofrenian, maksa- tai munuaisongelmien tai osteogeneesin imperfecta
  10. Huoli avoimesta murtumasta, neurovaskulaarisesta kompromissista tai osasto -oireyhtymästä
  11. Rajavaurion lisäksi vammat (esim. Pää, kaula, vatsa)
  12. Tunnettu tai ilmoitettu raskaus
  13. Ei puhu englantia tai espanjaa
  14. Potilas, joka on aiemmin ilmoittautunut tähän tutkimukseen
  15. Osavaltion osastot, kasvatuslapset tai pidätetyt lapset

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
  • Jako: Satunnaistettu
  • Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
  • Naamiointi: Nelinkertaistaa

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Kokeellinen: Sub-dissociatiivinen ketamiini
0,25 mg/kg, maksimiannoksen 25 mg
Sub-dissociatiivinen ketamiini, IV
Active Comparator: Morfiini
0,1 mg/kg, maksimiannoksen 8 mg
Morfiini, iv

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Kivun voimakkuus
Aikaikkuna: Jopa 120 minuuttia tutkimuslääkkeen antamisen suorittamisen jälkeen tai kunnes terminaalitapahtuma tapahtuu
Itse ilmoitettu kivun voimakkuus mitattuna käyttämällä sanallista numeerista luokitusasteikkoa (VNRS). Pistetty 0–10. Korkeampi pisteet osoittavat huonomman lopputuloksen.
Jopa 120 minuuttia tutkimuslääkkeen antamisen suorittamisen jälkeen tai kunnes terminaalitapahtuma tapahtuu
Haittavaikutukset, akuutti
Aikaikkuna: Jopa 120 minuuttia tutkimuslääkkeen antamisen suorittamisen jälkeen tai kunnes terminaalitapahtuma tapahtuu
Esimerkkejä haittavaikutuksista ovat, mutta niihin rajoittumatta, sydän- ja keuhkojen haittavaikutukset (esim. Hypoksia, hengityslama, hypotensio); opioidiin liittyvät haittavaikutukset; ja haittavaikutukset mitattuna käyttämällä dissosiatiivisen anestesian (SERSDA) sivuvaikutusten asteikkoa.
Jopa 120 minuuttia tutkimuslääkkeen antamisen suorittamisen jälkeen tai kunnes terminaalitapahtuma tapahtuu
Kipuun liittyvä toiminta
Aikaikkuna: Päivät 1, 2,3, 7 ja 30 purkautumisen jälkeen.
Kivun voimakkuus ja siihen liittyvät kipujen aiheuttamat funktionaaliset rajoitukset mitattuna vanhempien leikkauksen jälkeisellä kivun mittalla (PPPM). Pistetty 0–10. Korkeampi pisteet osoittavat huonomman lopputuloksen.
Päivät 1, 2,3, 7 ja 30 purkautumisen jälkeen.
Traumaattinen stressi, ensisijainen arviointi
Aikaikkuna: Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja päivät 7, 30, 90 ja 180 vastuuvapauden jälkeen.
Kipuun liittyvä stressi, joka oli mitattu lasten stressihäiriöiden tarkistusluettelolla (CSDC-SF). Pistetty 0–8. Korkeampi pisteet osoittavat huonomman lopputuloksen.
Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja päivät 7, 30, 90 ja 180 vastuuvapauden jälkeen.

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Pelastusanalgesian vastaanotto
Aikaikkuna: Jopa 120 minuuttia tutkimuslääkkeen antamisen suorittamisen jälkeen tai kunnes terminaalitapahtuma tapahtuu
Osallistujien lukumäärä, jotka saivat annettavan pelastuskierron.
Jopa 120 minuuttia tutkimuslääkkeen antamisen suorittamisen jälkeen tai kunnes terminaalitapahtuma tapahtuu
Halu samasta kipulääkkeestä
Aikaikkuna: 240 minuutin kuluttua tutkimuksen lääkehallinnon suorittamisesta tai kun terminaalitapahtuma tapahtuu
Osallistujien lukumäärä, jotka haluaisivat saman kipulääke (ts. Tutkimuslääkityksen) tulevaisuudessa.
240 minuutin kuluttua tutkimuksen lääkehallinnon suorittamisesta tai kun terminaalitapahtuma tapahtuu
Sedaation syvyys
Aikaikkuna: Jopa 120 minuuttia tutkimuslääkkeen antamisen suorittamisen jälkeen tai kunnes terminaalitapahtuma tapahtuu
Sedaation syvyys mitattuna Michiganin yliopiston sedaatioasteikolla (UMSS). Pistetty 0 - 4. 0 on sedaation syvin taso (arvoton), 4 on hereillä ja valppaina.
Jopa 120 minuuttia tutkimuslääkkeen antamisen suorittamisen jälkeen tai kunnes terminaalitapahtuma tapahtuu
Kipulääke/opioidien käyttö purkautumisen jälkeen
Aikaikkuna: Päivät 1, 2, 3, 7, 30, 90 ja 180 purkautumisen jälkeen
Kipulääkkeiden ja/tai opioidien nimi, annos ja kesto, jota käytetään kokonaismäärän laskemiseen kuluneen ajan kuluneen ajanjakson aikana viimeisen arvioinnin jälkeen
Päivät 1, 2, 3, 7, 30, 90 ja 180 purkautumisen jälkeen
Kaipasi koulua tai työtä
Aikaikkuna: Päivä 7, 30, 90, 180 vastuuvapauden jälkeen
Päävalitukseen liittyvän koulun tai työhön liittyvät päivät.
Päivä 7, 30, 90, 180 vastuuvapauden jälkeen
Palautusvierailu
Aikaikkuna: Päivä 7, 30, 90, 180 vastuuvapauden jälkeen
Päävalitukseen liittyvien palautusvierailujen lukumäärä, joka voi sisältää (mutta ei rajoittuen) paluumatkat hätäosastolle tai perusterveydenhuollon lääkärille
Päivä 7, 30, 90, 180 vastuuvapauden jälkeen
Ahdistus
Aikaikkuna: Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja päivät 7, 30, 90 ja 180 vastuuvapauden jälkeen
Yleinen ahdistuneisuushäiriö-7 (GAD-7). Pistetty 0 - 21. Korkeampi pisteet osoittavat huonomman lopputuloksen.
Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja päivät 7, 30, 90 ja 180 vastuuvapauden jälkeen
Masennus
Aikaikkuna: Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja päivät 7, 30, 90 ja 180 vastuuvapauden jälkeen
Potilaan ilmoittamat tulokset mittaustietojärjestelmä (promis). Pistetty 8 - 40. Korkeampi pisteet osoittavat huonomman lopputuloksen.
Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja päivät 7, 30, 90 ja 180 vastuuvapauden jälkeen
Päihteiden käyttö
Aikaikkuna: Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja päivät 7, 30, 90 ja 180 vastuuvapauden jälkeen
Kansallinen huumeiden väärinkäyttöinstituutti (NIDA) Muokkaa avustustyökalua. Pistetty 0 - 360. Korkeampi pisteet osoittavat huonomman lopputuloksen.
Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja päivät 7, 30, 90 ja 180 vastuuvapauden jälkeen

Muut tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Globaali tyytyväisyys
Aikaikkuna: Jopa 120 minuuttia tutkimuslääkkeen antamisen suorittamisen jälkeen tai kunnes terminaalitapahtuma tapahtuu
Globaali tyytyväisyys kipulääkkeisiin mitattuna potilaan globaalilla muutoksen vaikutelmalla (PGIC). Pistetty 1: stä 7: een. Korkeampi pisteet osoittavat huonomman lopputuloksen.
Jopa 120 minuuttia tutkimuslääkkeen antamisen suorittamisen jälkeen tai kunnes terminaalitapahtuma tapahtuu
Opioidien käyttö/väärinkäyttö
Aikaikkuna: Päivät 30, 90 ja 180 vastuuvapauden jälkeen
Opioidien nimi, annos ja kesto, jota käytetään kokonaispäivien laskemiseen kuluneen ajanjakson aikana viimeisen arvioinnin ja käytön osoituksen jälkeen
Päivät 30, 90 ja 180 vastuuvapauden jälkeen
Kipu katastrofaalinen
Aikaikkuna: Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja 7. päivänä purkautumisen jälkeen.
Lasten kohonneiden negatiivisten kognitiivisten ja afektiivisten kipuvasteiden arviointi. Mitattuna käyttämällä lapsille kipukatastrofaalista asteikkoa (PCS). Pistetty 0: sta 4: een. Korkeampi pisteet osoittavat enemmän katastrofaalista.
Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja 7. päivänä purkautumisen jälkeen.
Kivunhäiriö
Aikaikkuna: Päivä 7 vastuuvapauden jälkeen
Kuinka paljon kipua häiritsee päivittäisiä aktiviteetteja, jotka mitataan lyhyen kivun inventaarion (BPI) kivunhäiriöiden avulla. Pistetty 0–10. Korkeampi pisteet osoittavat huonomman lopputuloksen.
Päivä 7 vastuuvapauden jälkeen
Fyysinen toiminta
Aikaikkuna: Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja 7. päivänä vastuuvapauden jälkeen
Terveyteen liittyvä elämänlaatu mitattuna lasten elämänlaadun (PEDSQL) varaston avulla. Pistetty 0 - 100. Korkeampi pisteet osoittavat paremman terveyteen liittyvän elämänlaadun.
Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja 7. päivänä vastuuvapauden jälkeen
Nukkua
Aikaikkuna: Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja 7. päivänä vastuuvapauden jälkeen
Kivun vaikutus unen mitattuna käyttämällä potilaan ilmoittamaa tulosten mittaustietojärjestelmää (promis) lasten unihäiriöitä 8a + unen kesto. Pistetty 8 - 40. Korkeampi pisteet osoittavat huonomman lopputuloksen.
Perustaso (ilmoittautumishetkellä) ja 7. päivänä vastuuvapauden jälkeen
Traumaattinen stressi, toissijainen arviointi
Aikaikkuna: Päivät 7, 30, 90 ja 180 purkautumisen jälkeen.
Kalifornian yliopiston Los Angelesin posttraumaattinen stressihäiriö (UCLA PTSD). Pistetty 0 - 108. Korkeampi pisteet osoittavat huonomman lopputuloksen.
Päivät 7, 30, 90 ja 180 purkautumisen jälkeen.
Vanhempi/huoltaja/hoitaja kipu katastrofaalista
Aikaikkuna: Päivä 180 vastuuvapauden jälkeen
Kivun katastrofaalinen asteikko (PCS) vanhemmille. Pistetty 0 - 52. Korkeampi pisteet osoittavat huonomman lopputuloksen.
Päivä 180 vastuuvapauden jälkeen
Vanhempi/huoltaja/hoitaja kipu masennus
Aikaikkuna: Päivä 180 vastuuvapauden jälkeen.
Potilaan terveyskysely-2 (PHQ-2). Pistetty 0 - 6. Jos pistemäärä on vähintään 3, suuri masennushäiriö on todennäköistä.
Päivä 180 vastuuvapauden jälkeen.
Vanhempi/huoltaja/hoitaja kipu ahdistus
Aikaikkuna: Päivä 180 vastuuvapauden jälkeen
Yleinen ahdistuneisuushäiriö 2-osaa (GAD-2). Pistetty 0 - 6. Korkeampi pisteet osoittavat huonomman lopputuloksen.
Päivä 180 vastuuvapauden jälkeen
Vanhempi/huoltaja/hoitajan kipu elämänlaatu
Aikaikkuna: Päivä 180 vastuuvapauden jälkeen
Maailman terveysjärjestön elämänlaatu-2-esine (WHOQOL-2). Pisteytettiin 2-10. Korkeampi pisteet osoittavat paremman lopputuloksen.
Päivä 180 vastuuvapauden jälkeen

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Tutkijat

  • Päätutkija: Daniel S Tsze, MD, MPH, Columbia University
  • Päätutkija: Amy L Drendel, DO, MS, Medical College of Wisconsin

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Arvioitu)

Tiistai 1. syyskuuta 2026

Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)

Torstai 30. elokuuta 2029

Opintojen valmistuminen (Arvioitu)

Torstai 28. helmikuuta 2030

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Maanantai 16. joulukuuta 2024

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Maanantai 17. helmikuuta 2025

Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)

Keskiviikko 19. helmikuuta 2025

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)

Tiistai 9. kesäkuuta 2026

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Maanantai 8. kesäkuuta 2026

Viimeksi vahvistettu

Maanantai 1. kesäkuuta 2026

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)

Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?

JOO

IPD-suunnitelman kuvaus

Yhdenmukaisesti Heal -julkisen pääsyn ja tiedon jakamisen politiikan kanssa yksi tavoitteistamme on varmistaa nopea tietojen jakaminen. Perustiedot perustiedot jaetaan vain, kun EMSC-tietokeskus (EDC) vahvistetaan sen tunnistamisen, terveys- ja ihmispalvelujen laitoksissa olevien standardien mukaan ihmisen suojelemiseksi, toisiinsa Varmista, että tutkimuksen osallistujien henkilöllisyyttä ei voida helposti selvittää tiedoista. Perustiedot poistetaan myös tunnisteista HIPAA: n tietosuojasääntöjen mukaisesti. EDC tuntee nämä prosessit, kun otetaan huomioon heidän laaja kokemus tiedonhallinnasta. Tunnistetut tiedot asetetaan saataville projektikauden päätteeksi, ja ennen projektikauden päättymistä julkaistuja käsikirjoituksia julkaistaan ​​asiaankuuluvat arvostetut tiedot käsikirjoitusjulkaisujen yhteydessä.

IPD-jaon aikakehys

Tunnistetut tiedot annetaan saataville projektikauden päätteeksi (tällä hetkellä elokuu 2029, mutta niihin voidaan jatkaa jatkoa), ja ennen projektijakson päättymistä julkaistuja käsikirjoituksia on mukana asiaankuuluvien tietojen julkaisussa osoitteessa käsikirjoitusjulkaisujen aika. Tutkijat tunnustavat, että NIH voi edellyttää tietyn arkiston käyttöä, mutta muuten tutkijat aikovat toimittaa tutkijoiden lopun tiedot Nichd Dashille, jolloin pääsyn loppupäivä koskee Nichd Dash -käytäntöjä.

IPD-jaon käyttöoikeuskriteerit

Koska NIH: n ehto on äskettäin rahoitettuja tutkimuksia julkisesti saatavien tietojen asettamiseksi, tutkijat eivät ole varmoja siitä, mitä tulevaisuuden käyttö voi olla. Käyttäjäsopimuksen noudattamiseksi vaaditaan aiotun arkistomme (Nichd Dash) -hakijoiden vastaanottamiseksi vapautettavien tietojen vastaanottamiseksi. Tutkijat huomauttavat, että jos on julkaistu käsikirjoituksia ennen projektin päättymistä, käsikirjoituksen toistettavuuden tukemiseksi ja jatkotöiden sallimiseksi annetaan käytettävissä minimaaliset tunnistamat tiedot. Tällaiset tunnistetun datan oikeudenkäynnin täydennysjulkaisun on noudatettava riippuvuuden lopettamisessa pitkäaikaisia ​​(Heal) -käytäntöjä tietojen saatavuudesta. Tutkimuksen päättymistiedot ovat löydettäviä ja saatavilla Nichd Dash -varaston hakutoimintojen kautta. Tutkijat huomauttavat myös, missä tiedot ovat saatavilla ensisijaisessa tutkimuksen käsikirjoituksessa; Kuten Heal Initiative® -rahoitettujen kokeiden vaaditaan, tämän oikeudenkäynnin julkaisut ovat saatavana avoimena pääsynä.

IPD-jakamista tukeva tietotyyppi

  • STUDY_PROTOCOL
  • MAHLA

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Joo

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Ei

Yhdysvalloissa valmistettu ja sieltä viety tuote

Ei

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Tilaa