Istukan napanuoravalutuksen vaikutus synnytyksen kolmanteen vaiheeseen ja synnytyksen jälkeiseen verenvuodon määrään

Vaikka kolmas synnytysvaihe on lyhin, se on myös vaarallisin. Tämän vaiheen pitkittyminen lisää komplikaatioiden riskiä, erityisesti synnytyksen jälkeistä verenvuotoa. Siksi kolmannen synnytysvaiheen kestoa tulisi lyhentää mahdollisimman paljon. Kansainvälisesti hyväksytyt synnytyshoitosuositukset, kuten WHO ja ACOG, suosittelevat aktiivisen hoidon käyttöönottoa kolmannen synnytysvaiheen lyhentämiseksi synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisemiseksi. Kirjallisuudessa mainitaan myös istukan kohdunkaulan verisuoniston tyhjentäminen menetelmänä, jota käytetään istukan synnyttämisen nopeuttamiseksi aktiivisesti hoidettaessa kolmatta synnytysvaihetta. Tässä menetelmässä napanuora kiinnitetään ja leikataan lapsen syntymän jälkeen, mitten puristin avataan napanuoran äidinpäässä ja annetaan istukassa olevan veren valua ulos. Oletetaan, että tämä menetelmä pienentää ja tiivistää istukaa vähentämällä sen tilavuutta, mikä puolestaan mahdollistaa tehokkaammat supistukset kohdussa ja siten istukan aikaisemman irtoamisen ja poistumisen vähemmällä verenmenetyksellä. Tätä menetelmää sovelletaan kansallisena käytäntönä 32 %:ssa synnytysosastoista Belgiassa, 24 %:ssa Portugalissa, 15 %:ssa Norjassa ja Espanjassa sekä noin 14 %:ssa Irlannissa. Meidän maassamme on havaittu, että lääkärit ja kätilöt käyttävät myös tätä menetelmää, kun istukan irtoamisen merkit viivästyvät. Istukan irtoamisen helpottamiseksi he avaavat puristimen äidinpäässä ja antavat jonkin veren valua istukasta.

Tutkimusten katsaus paljastaa ristiriitaisia tuloksia. Cochrane-katsaus kolmesta tutkimuksesta, joihin osallistui 1 257 naista, raportoi, että istukan kohdunkaulan verisuoniston tyhjentäminen lyhensi kolmannen synnytysvaiheen pituutta keskimäärin kolmella minuutilla ja vähensi verenmenetystä keskimäärin 77 ml. Yhdeksän satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen meta-analyysi vahvisti istukan kohdunkaulan verisuoniston tyhjentämisen tehokkuuden kolmannen synnytysvaiheen pituuden lyhentämisessä, mutta tulokset osoittivat, että se ei vähentänyt verenmenetystä. Kuitenkin uudemmat tutkimukset ovat päätyneet ristiriitaisiin johtopäätöksiin. Kun jotkut tutkimukset ovat havainneet, että istukan kohdunkaulan verisuoniston tyhjentäminen tuottaa merkittävän vähennyksen synnytyksen jälkeisessä verenmenetyksessä ja kolmannen synnytysvaiheen kestossa, toiset ovat raportoineet, että sillä ei ole vaikutusta synnytyksen jälkeisen verenmenetyksen vähentämisessä eikä kolmannen synnytysvaiheen lyhentämisessä. Lisäksi kaikissa aiheesta tehdyssä tutkimuksissa havaittiin komplikaatioiden, kuten synnytyksen jälkeisen verenvuodon, istukan säilymisen, kätilön käden käytön, lisälääkityksen ja verensiirron tarpeen, esiintyvyyden olevan alhaisempi. Kuitenkin tarvitaan lisätutkimuksia määrittämään, onko istukan kohdunkaulan verisuoniston tyhjentäminen tehokas kolmannen synnytysvaiheen keston lyhentämisessä ja synnytyksen jälkeisen verenvuodon vähentämisessä. Siksi tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida istukan kohdunkaulan verisuoniston tyhjentämisen vaikutusta kolmanteen synnytysvaiheeseen ja synnytyksen jälkeisen verenvuodon määrään.

Tutkimuksen tulokset ovat merkittäviä, koska ne lisäävät kasvavaa näyttöä tarjoamalla uuden näkökulman kiistanalaiseen aiheeseen. Tässä tutkimuksessa toteutettujen interventioiden odotetaan johtavan nopeampaan istukan synnyttämiseen, vähempään verenvuotoon ja alhaisempaan synnytyksen jälkeisten komplikaatioiden riskiin. Kaikki nämä hyödyt edistävät sujuvampaa synnytysprosessia. Kolmannessa vaiheessa koetut komplikaatiot voivat johtaa anemiaan, edellyttää verensiirtoja ja viivästyttää imetyksen aloittamista, vaikuttaen vastasyntyneen terveyteen. Ottaen huomioon kaikkien näiden negatiivisten vaikutusten vaikutuksen sairaalakustannuksiin, kansantalouteen ja terveysindikaattoreihin, olisi merkityksellistä laajentaa istukan kohdunkaulan verisuoniston tyhjentämisen käyttöä kliinisesti kolmannen synnytysvaiheen aktiiviseen hoitoon, mikäli sen tehokkuus osoitetaan. Lisäksi ottaen huomioon sen vähäisen vaivannäön, alhaiset kustannukset ja sen mahdollisuuden vaihtoehtoisena kätilömenetelmänä alueilla, joilla oksitosiini ja metergiini eivät ole saatavilla, laajalle levinnyt omaksuminen on merkittävää.

Datan kerääminen

Kun raskaana olevat naiset otetaan vastaan synnytyssaliin, tutkimuksen tarkoitus, tärkeys ja menettelyt selitetään niille, jotka täyttävät sisällytyskriteerit. Kirjallinen suostumus saadaan raskaana olevilta naisilta, jotka suostuvat osallistumaan. Raskaana olevat naiset jaetaan sitten interventio- tai kontrolliryhmään perustuen heidän vastaaviin arvoihinsa yksinkertaisessa satunnaislukutaulukossa, joka on luotu www.random.org-sivuston kautta.

Kaikille raskaana oleville naisille annetaan sitten "Raskaustietolomake", ja synnytysprosessia seurataan käyttämällä "Synnytyksen seuranta- ja arviointilomaketta". Jokaisen synnytysvaiheen alku- ja loppuajat tallennetaan digitaalisella kellolla, ja kesto lasketaan. Synnytyksen aikaa pidetään kolmannen vaiheen alkuna.

Heti kun vauva syntyy, apuhenkilökunta asettaa V-tipun verenkeräyspussin asianmukaisesti naisen lantion alle.

Kaikki interventio- ja kontrolliryhmien naiset saavat lääkärin määräyksen määrittelemän ehkäisevän hoidon sairaalan protokollien mukaisesti (20 yksikköä synpitaania IV boluksena 500 cc 5 % dekstroosissa).

Napanuora kiinnitetään ja leikataan 1 minuutin kuluessa vauvan syntymän jälkeen.

Interventioryhmässä, kun napanuora on leikattu, puristin vapautetaan, sallien istukan tyhjentymisen munuaisaltaaseen hallitusti. Tätä toimenpidettä jatketaan, kunnes istukan irtoamisen merkkejä havaitaan. Napanuora kiinnitetään uudelleen, kun vähintään yksi näistä irtoamisen merkeistä havaitaan. Irtoamisen merkkien odotetaan tapahtuvan 5 minuutin kuluessa, mutta jos irtoamisen merkkejä ei havaita 5 minuutin kuluessa, toimenpide keskeytetään ja napanuora kiinnitetään uudelleen. Kätilö pysyy potilaan luona tänä aikana. Munuaisaltaaseen kerätty istukan tyhjennysveri mitataan tarkalla digitaalisella vaaka, ja munuaisaltaan tara-arvo tallennetaan.

Kontrolliryhmän naisille suoritetaan rutiinimenettely, eli napanuora pysyy kiinnitettynä, kunnes istukka on synnytetty.

Odottaessa istukan irtoamisen merkkejä interventio- ja kontrolliryhmissä, toinen kätilö mittaa ja tallentaa naisen pulssin ja verenpaineen.

Interventio- ja kontrolliryhmissä, kun istukan irtoamisen merkit ilmenevät, istukka synnytetään käyttämällä hallittua napanuoravetoa (Brandt-Andrew-manööveri). Istukan lohkot ja kalvot tarkastetaan, ja istukan paksuus ja paino mitataan. Kohdun jännitys ja virtsarakon täyteys arvioidaan.

Interventio- ja kontrolliryhmissä istukan synnyttämisen aika tallennetaan digitaalisella kellolla. Aika vauvan syntymän ja istukan synnyttämisen välillä muodostaa kolmannen synnytysvaiheen keston.

Kolmannessa vaiheessa menetetyn veren määrä lasketaan mittaamalla kontrolliryhmässä V-tippuun kerätty veri (ml). Interventioryhmässä munuaisaltaaseen kerätty istukan tyhjennysveri (grammaa) lisätään V-tippuun kerättyyn vereen (ml). Kokonaisverenmenetys lasketaan ml. Munuaisaltaassa olevan veren laskenta ml:na tehdään seuraavasti: (Verellä täytetyn munuaisaltaan paino tarauksen jälkeen ÷ 1,05).

Jos läsnä, episiotomia ja ensimmäisen ja toisen asteen repeämien korjaus suoritetaan. Tapauksissa, joissa episiotomia on tarpeen tai ensimmäisen tai toisen asteen repeämiä on tapahtunut, episiotomiahaavojen tai välilihasrepeämien veri tamponoidaan sienellä ja poistetaan tulosten vaarantumisen välttämiseksi.

Episiotomian tai repeämien korjauksen jälkeen emättimen ja välilihasrepeämien pituus mitataan ja tallennetaan kertakäyttöisellä haavamittausviivaimella. Lääkärin määräys annetaan sitten sairaalan rutiinien mukaisesti (1x2 amp IM metylerolia (ergometriini) kaikille raskaana oleville naisille, joiden verenpaine ei ole yli 140-90 mm Hg). Naiset pukeutuvat sitten imukykyisiin, vuodonestäviin alusvaatteisiin ja viedään vuoteeseen.

Naiset pysyvät tarkkailussa synnytyssalissa seuraavan kahden tunnin ajan seurattaen mahdollisia synnytyksen jälkeisiä komplikaatioita. Synnytyksen jälkeen elintoiminnot ja kohdun jännitys seurataan sairaalan rutiiniprotokollan mukaisesti.

Imetyksen aloitetaan syntymän jälkeen ensimmäisen puolen tunnin kuluessa, ja imetyksen aloitusaika ja kesto tallennetaan.

Toisen tunnin lopussa synnytyksen jälkeen vuodonestävät alusvaatteet poistetaan ja punnitaan tarkalla vaa'alla. Tässä vaiheessa menetetyn veren määrä lasketaan ml:na seuraavasti: (Käytettyjen vuodonestävien imukykyisten alusvaatteiden paino - paino ennen käyttöä) ÷ 1,05.

Interventio- ja kontrolliryhmien naisten Hb- ja Hct-tulokset 24. tunnilla syntymän jälkeen tallennetaan potilasasiakirjasta.

Raskauden aikainen verenvuodon määrä sekä kaikki synnytyksen jälkeiset mittaukset ja arvioinnit suoritetaan ja tallennetaan apukätilön toimesta, joka ei tiedä raskaana olevan naisen ryhmää. Tämä on tarkoitettu lisäämään datan luotettavuutta.