Vliv vypuštění pupečníkové krve na třetí dobu porodní a množství poporodního krvácení

Přestože je třetí doba porodní nejkratší fází porodu, je také nejrizikovější. Prodloužení této fáze zvyšuje riziko komplikací, zejména poporodního krvácení. Proto by měla být délka třetí doby porodní co nejkratší. Mezinárodně přijímané směrnice pro vedení porodu, jako jsou WHO a ACOG, doporučují přijetí aktivního vedení ke zkrácení třetí doby porodní, aby se předešlo poporodnímu krvácení. Drenáž pupeční šňůry je také v literatuře zmiňována jako metoda používaná k urychlení porodu placenty aktivním vedením třetí doby porodní. Tato metoda zahrnuje zaškrcení a přestřižení pupeční šňůry po narození dítěte, poté otevření svorky na mateřském konci šňůry a umožnění odtoku krve z placenty ven. Předpokládá se, že tato metoda zmenší a zkompaktní placentu snížením jejího objemu, čímž zajistí účinnější kontrakce dělohy a následně dřívější odloučení a vypuzení placenty s menší ztrátou krve. Tato metoda je implementována jako národní politika ve 32 % porodních jednotek v Belgii, 24 % v Portugalsku, 15 % v Norsku a Španělsku a přibližně 14 % v Irsku. V naší zemi bylo také pozorováno, že lékaři a porodní asistentky tuto metodu používají, když se známky odloučení placenty opozdí. Pro usnadnění odloučení placenty otevřou svorku na mateřském konci a umožní odtok části krve z placenty.

Přehled studií odhaluje protichůdné výsledky. Cochrane přehled tří studií zahrnujících 1 257 žen uvádí, že drenáž pupeční šňůry zkrátila délku třetí doby porodní v průměru o tři minuty a snížila ztrátu krve v průměru o 77 ml. Metaanalýza devíti randomizovaných kontrolovaných studií potvrdila účinnost drenáže pupeční šňůry ve zkrácení délky třetí doby porodní, ale výsledky ukázaly, že nesnížila ztrátu krve. Nicméně novější studie dospěly k protichůdným závěrům. Zatímco některé studie zjistily, že drenáž pupeční šňůry vede k významnému snížení poporodní ztráty krve a délky třetí doby porodní, jiné uvádějí, že nemá žádný účinek na snížení poporodní ztráty krve a zkrácení třetí doby porodní. Navíc ve všech studiích provedených na toto téma byla zjištěna nižší incidence komplikací, jako je poporodní krvácení, retence placenty, ruční extrakce, potřeba další medikace a transfuze krve. Nicméně jsou zapotřebí další studie, aby se zjistilo, zda je drenáž pupeční šňůry účinná ve zkrácení délky třetí doby porodní a snížení poporodního krvácení. Proto tato studie měla za cíl vyhodnotit účinek drenáže pupeční šňůry na třetí dobu porodní a množství poporodního krvácení.

Výsledky studie jsou významné, protože přispívají k rostoucímu množství důkazů tím, že nabízejí nový pohled na kontroverzní téma. Očekává se, že intervence implementované v této studii povedou k rychlejšímu porodu placenty, menšímu krvácení a nižšímu riziku poporodních komplikací. Všechny tyto výhody přispějí k hladšímu průběhu porodu. Komplikace prožité během třetí doby mohou vést k anémii, vyžadovat transfuze krve a oddálit zahájení kojení, což ovlivní zdraví novorozence. S ohledem na dopad všech těchto negativních účinků na nemocniční náklady, národní ekonomiku a zdravotní ukazatele by bylo smysluplné rozšířit použití drenáže pupeční šňůry na klinikách pro aktivní vedení třetí doby porodní, za předpokladu, že se prokáže její účinnost. Navíc s ohledem na její minimální úsilí, nízké náklady a její potenciál jako alternativní porodnické metody v regionech, kde není dostupný oxytocin a methergin, je její rozšířené přijetí významné.

Sběr dat

Když jsou těhotné ženy přijaty na porodní sál, bude těm, které splňují kritéria zařazení, vysvětlen účel, význam a postup studie. Od těhotných žen, které souhlasí s účastí, bude získán písemný souhlas. Těhotné ženy budou poté přiřazeny buď do intervenční nebo kontrolní skupiny na základě odpovídajících hodnot v jednoduché tabulce náhodných čísel vygenerované přes www.random.org.

Všem těhotným ženám bude poté podán „Formulář informací o těhotenství“ a proces porodu bude sledován pomocí „Formuláře sledování a hodnocení porodu“. Časy začátku a konce každé fáze porodu budou zaznamenány pomocí digitálních hodin a délka bude vypočtena. Čas narození bude považován za začátek třetí doby.

Jakmile se dítě narodí, pomocný personál umístí V-drop sáček na sběr krve vhodně pod boky ženy.

Všechny ženy v intervenční a kontrolní skupině obdrží profylaktickou léčbu stanovenou lékařským předpisem v souladu s nemocničními protokoly (20 jednotek synpitanu IV bolus v 500cc 5% dextróze).

Pupeční šňůra bude zaškrcena a přestřižena do 1 minuty po narození dítěte.

V intervenční skupině bude po přestřižení šňůry svorka uvolněna, což umožní kontrolovaný odtok placenty do ledvinové misky. Tento postup bude pokračovat, dokud nebudou pozorovány známky odloučení placenty. Šňůra bude znovu zaškrcena, když bude pozorována alespoň jedna z těchto známek odloučení. Očekává se, že známky odloučení nastanou do 5 minut, ale pokud nebudou pozorovány žádné známky odloučení do 5 minut, bude procedura ukončena a šňůra bude znovu zaškrcena. Porodní asistentka během této doby zůstane s pacientkou. Krev z drenáže placenty shromážděná v ledvinové misce bude změřena pomocí přesné digitální váhy a bude zaznamenána tara hodnota ledvinové misky.

U žen v kontrolní skupině bude proveden rutinní postup, což znamená, že pupeční šňůra zůstane zaškrcena až do porodu placenty.

Během čekání na známky odloučení placenty v intervenční a kontrolní skupině bude pulz a krevní tlak ženy měřen a zaznamenán jinou porodní asistentkou.

V intervenční a kontrolní skupině, po objevení známek odloučení placenty, bude placenta porozena pomocí kontrolované trakce za pupeční šňůru (Brandt-Andrewův manévr). Budou prozkoumány kotyledony a membrány a bude změřena tloušťka a hmotnost placenty. Bude posouzen tonus dělohy a plnost močového měchýře.

V intervenční a kontrolní skupině bude čas porodu placenty zaznamenán pomocí digitálních hodin. Čas mezi narozením dítěte a porodem placenty bude tvořit délku třetí doby porodní.

Množství krve ztracené ve 3. době bude vypočteno změřením krve shromážděné ve V-dropu v kontrolní skupině (ml). V intervenční skupině bude krev z drenáže placenty shromážděná v ledvinové misce (gramy) přidána ke krvi shromážděné ve V-dropu (ml). Celkové množství ztráty krve bude vypočteno v ml. Výpočet krve v ledvinové misce v ml bude proveden následovně: (Hmotnost ledvinové misky naplněné krví po tary ÷ 1,05).

Pokud je přítomen, bude proveden epiziotomický řez a oprava lakací prvního a druhého stupně. V případech, kdy je epiziotomie nutná nebo došlo k lakacím prvního nebo druhého stupně, bude krev z epiziotomických ran nebo perineálních lakací tamponována houbičkou a odstraněna, aby se nezkompromitovaly výsledky.

Po opravě epiziotomie nebo lakace bude délka vaginální a perineální rány změřena a zaznamenána jednorázovým měřidlem ran. Poté bude podle nemocniční rutiny podán lékařský předpis (1x2 amp IM methylerol (ergometrin) pro všechny těhotné ženy, jejichž krevní tlak nepřesahuje 140-90 mm Hg). Ženy budou poté oblečeny do absorpčního, nepropustného spodního prádla a odvedeny na lůžko.

Ženy zůstanou pod dohledem na porodním sále po další dvě hodiny, aby se sledovaly případné poporodní komplikace. Po porodu budou vitální funkce a tonus dělohy monitorovány podle rutinního nemocničního protokolu.

Kojení bude zahájeno během první půlhodiny po narození a bude zaznamenán čas začátku a délka kojení.

Na konci druhé hodiny po porodu bude nepropustné spodní prádlo odstraněno a zváženo na přesné váze. Množství krve ztracené v této fázi bude vypočteno v ml následovně: (Hmotnost použitého nepropustného absorpčního spodního prádla - hmotnost před použitím) ÷ 1,05.

Výsledky Hb a Hct žen v intervenční a kontrolní skupině v 24. hodině po porodu budou zaznamenány z pacientského spisu.

Množství krvácení během těhotenství, stejně jako všechna poporodní měření a hodnocení, budou provedena a zaznamenána pomocnou porodní asistentkou, která nezná skupinu těhotné ženy. To má za cíl zvýšit spolehlivost dat.