O Efeito da Drenagem do Cordão Placentário na Terceira Fase do Trabalho de Parto e na Quantidade de Hemorragia Pós-Parto

Embora a terceira fase seja a etapa mais curta do trabalho de parto, é também a mais arriscada. Prolongar esta fase aumenta o risco de complicações, particularmente hemorragia pós-parto. Portanto, a duração da terceira fase do trabalho de parto deve ser a mais curta possível. As diretrizes de gestão do trabalho de parto internacionalmente aceites, como as da OMS e da ACOG, recomendam que seja adotada uma gestão ativa para encurtar a terceira fase do trabalho de parto e prevenir a hemorragia pós-parto. A drenagem do cordão umbilical da placenta também é mencionada na literatura como um método utilizado para acelerar a expulsão da placenta através da gestão ativa da terceira fase do trabalho de parto. Este método envolve pinçar e cortar o cordão umbilical após o nascimento do bebé, depois abrir a pinça na extremidade materna do cordão e permitir que o sangue na placenta flua para fora. Sugere-se que este método tornará a placenta mais pequena e compacta, reduzindo o seu volume, proporcionando assim contrações mais eficazes no útero e, consequentemente, uma separação e expulsão mais precoces da placenta com menor perda de sangue. Este método é implementado como política nacional em 32% das unidades de maternidade na Bélgica, 24% em Portugal, 15% na Noruega e Espanha, e aproximadamente 14% na Irlanda. No nosso país, também se observou que médicos e parteiras utilizam este método quando os sinais de separação da placenta estão atrasados. Para facilitar a separação da placenta, abrem a pinça na extremidade materna e permitem que algum sangue flua da placenta.

Uma revisão dos estudos revela resultados contraditórios. Uma revisão Cochrane de três estudos envolvendo 1.257 mulheres relatou que a drenagem do cordão umbilical da placenta encurtou a duração da terceira fase do trabalho de parto em média três minutos e reduziu a perda de sangue em média 77 ml. Uma meta-análise de nove ensaios controlados randomizados confirmou a eficácia da drenagem do cordão umbilical da placenta em encurtar a duração da terceira fase, mas os resultados mostraram que não reduziu a perda de sangue. No entanto, estudos mais recentes chegaram a conclusões conflituosas. Embora alguns estudos tenham verificado que a drenagem do cordão umbilical da placenta produz uma redução significativa na perda de sangue pós-parto e na duração da terceira fase do trabalho de parto, outros relataram que não tem efeito na redução da perda de sangue pós-parto e no encurtamento da terceira fase do trabalho de parto. Além disso, em todos os estudos realizados sobre o tema, a incidência de complicações como hemorragia pós-parto, retenção placentária, necessidade de extração manual da placenta, medicação adicional e necessidade de transfusão de sangue foi considerada menor. No entanto, são necessários mais estudos para determinar se a drenagem do cordão umbilical da placenta é eficaz no encurtamento da duração da terceira fase do trabalho de parto e na redução da hemorragia pós-parto. Portanto, este estudo teve como objetivo avaliar o efeito da drenagem do cordão umbilical da placenta na terceira fase do trabalho de parto e na quantidade de hemorragia pós-parto.

Os resultados do estudo são significativos porque acrescentam ao crescente corpo de evidências, oferecendo uma nova perspetiva sobre um tema controverso. As intervenções implementadas neste estudo deverão resultar numa expulsão mais rápida da placenta, menos hemorragia e um menor risco de complicações pós-parto. Todos estes benefícios contribuirão para um processo de parto mais suave. As complicações experienciadas durante a terceira fase podem levar a anemia, necessitar de transfusões de sangue e atrasar o início da amamentação, afetando a saúde do recém-nascido. Considerando o impacto de todos estes efeitos negativos nos custos hospitalares, na economia nacional e nos indicadores de saúde, seria significativo expandir o uso da drenagem do cordão umbilical da placenta nas clínicas para a gestão ativa da terceira fase do trabalho de parto, desde que a sua eficácia seja demonstrada. Além disso, considerando o seu esforço mínimo, baixo custo e o seu potencial como método alternativo de parto em regiões onde o acesso à ocitocina e à metilergometrina não está disponível, a adoção generalizada é significativa.

Recolha de Dados

Quando as grávidas são admitidas na sala de partos, o propósito, a importância e os procedimentos do estudo serão explicados àquelas que preencherem os critérios de inclusão. Será obtido consentimento escrito das grávidas que concordarem em participar. As grávidas serão então atribuídas ao grupo de intervenção ou ao grupo de controlo com base nos seus valores correspondentes numa tabela de números aleatórios simples gerada através de www.random.org.

Será então administrado a todas as grávidas um "Formulário de Informação sobre a Gravidez", e o processo de trabalho de parto será monitorizado utilizando um "Formulário de Monitorização e Avaliação do Trabalho de Parto". Os tempos de início e fim de cada fase do trabalho de parto serão registados utilizando um relógio digital, e a duração será calculada. A hora do nascimento será considerada o início da terceira fase.

Assim que o bebé nascer, o saco de recolha de sangue V-drop será colocado adequadamente sob as ancas da mulher pelo pessoal auxiliar.

Todas as mulheres nos grupos de intervenção e controlo receberão tratamento profilático determinado pela ordem médica, de acordo com os protocolos hospitalares (20 unidades de synpitan IV em bolus em 500cc de dextrose a 5%).

O cordão umbilical será pinçado e cortado no prazo de 1 minuto após o nascimento do bebé.

No grupo de intervenção, após o corte do cordão, a pinça será libertada, permitindo a drenagem placentária para a bacia de rim de forma controlada. Este procedimento continuará até que sejam observados sinais de separação da placenta. O cordão será repinzado quando pelo menos um destes sinais de separação for observado. Espera-se que os sinais de separação ocorram dentro de 5 minutos, mas se nenhum sinal de separação for observado dentro de 5 minutos, o procedimento será terminado e o cordão será repinzado. A parteira permanecerá com a paciente durante este tempo. O sangue da drenagem placentária recolhido na bacia de rim será medido utilizando uma balança digital de precisão, e o valor da tara da bacia de rim será registado.

Nas mulheres do grupo de controlo, será realizado o procedimento de rotina, ou seja, o cordão umbilical permanecerá pinçado até à expulsão da placenta.

Enquanto se aguardam sinais de separação da placenta nos grupos de intervenção e controlo, o pulso e a pressão arterial da mulher serão medidos e registados por outra parteira.

Nos grupos de intervenção e controlo, após o aparecimento de sinais de separação da placenta, a placenta será expulsa utilizando tração controlada do cordão (manobra de Brandt-Andrew). Os cotilédones e membranas serão examinados, e a espessura e o peso da placenta serão medidos. O tónus uterino e a plenitude da bexiga serão avaliados.

Nos grupos de intervenção e controlo, a hora da expulsão da placenta será registada utilizando um relógio digital. O tempo entre o nascimento do bebé e a expulsão da placenta constituirá a duração da terceira fase do trabalho de parto.

A quantidade de sangue perdido na fase 3 será calculada medindo o sangue recolhido no V-drop no grupo de controlo (ml). No grupo de intervenção, o sangue da drenagem placentária recolhido na bacia de rim (gramas) será adicionado ao sangue recolhido no V-drop (ml). A quantidade total de perda de sangue será calculada em ml. O cálculo do sangue na bacia de rim em ml será feito da seguinte forma: (O peso da bacia de rim cheia de sangue após tara ÷ 1,05).

Se presente, será realizada uma episiotomia e reparação de lacerações de primeiro e segundo graus. Nos casos em que uma episiotomia seja necessária ou tenham ocorrido lacerações de primeiro ou segundo graus, o sangue das feridas da episiotomia ou das lacerações perineais será tamponado com uma esponja e removido para não comprometer os resultados.

Após uma episiotomia ou reparação de laceração, o comprimento da ferida vaginal e perineal será medido e registado com uma régua descartável para medir feridas. Será então administrada uma ordem médica de acordo com as rotinas hospitalares (1x2 amp IM de metilerol (ergometrina) para todas as grávidas cuja pressão arterial não seja superior a 140-90 mm Hg). As mulheres serão então vestidas com cuecas absorventes e à prova de fugas e levadas para a cama.

As mulheres permanecerão sob observação na sala de partos nas duas horas seguintes para monitorizar quaisquer complicações pós-parto. Após o parto, os sinais vitais e o tónus uterino serão monitorizados de acordo com o protocolo de rotina hospitalar.

A amamentação será iniciada na primeira meia hora após o nascimento, e a hora de início e a duração da amamentação serão registadas.

No final da segunda hora pós-parto, as cuecas à prova de fugas serão removidas e pesadas numa balança de precisão. A quantidade de sangue perdido nesta fase será calculada em ml da seguinte forma: (Peso das cuecas absorventes à prova de fugas usadas - peso antes do uso) ÷ 1,05.

Os resultados de Hb e Hct das mulheres nos grupos de intervenção e controlo na 24ª hora após o nascimento serão registados a partir do ficheiro da paciente.

A quantidade de hemorragia durante a gravidez, bem como todas as medições e avaliações pós-parto, serão realizadas e registadas por uma parteira auxiliar que desconhece o grupo da grávida. Isto destina-se a aumentar a fiabilidade dos dados.