RISE-APS-mallin toistaminen ja arviointi uusissa konteksteissa

Vanhusten kaltoinkohtelu ja itsensä laiminlyönti (EASN) tunnistetaan tutkijoiden, kliinikkojen ja päättäjien toimesta laajana ongelmana, jolla on vakavia seurauksia ikääntyvälle väestölle. EA määritellään tahallisena teona tai toimimattomuutena henkilöltä, joka on luottamussuhteessa aiheuttaen haittaa tai haittariskiä iäkkäälle aikuiselle; se käsittää kaltoinkohtelun (emotionaalisen/psykologisen, fyysisen, seksuaalisen), laiminlyönnin ja taloudellisen hyväksikäytön. SN, joka liittyy läheisesti EA:han, viittaa henkilön kyvyttömyyteen tai kyvyttömyyteen täyttää perustarpeensa ja suojautua haitolta. Noin 10–29 % Yhdysvalloissa kotona asuvista iäkkäistä aikuisista kokee EASN:ää vuosittain. EASN liittyy vakaviin seurauksiin, kuten ennenaikaiseen kuolleisuuteen, heikkoon fyysiseen ja henkiseen terveyteen, kasvaneisiin terveydenhuoltokustannuksiin ja -käyttöön sekä hoitokotiin sijoittamiseen.

Ilman tehokkaita ehkäisy- ja interventiostrategioita EASN:n absoluuttinen laajuus laajenee iäkkään aikuisväestön kasvun myötä. Vuorostaan yhteisöpohjaiset EASN-vastausohjelmat, kuten Adult Protective Services (APS), ovat kasvavan paineen alla käsitellä kasvavaa määrää EASN-tapausten ilmoituksia ja uhrien tarvetta tuelle. Huolimatta kasvavasta tapausten ilmoitusmäärästä, ymmärryksemme tehokkaista EASN-interventioista edustaa merkittävää aukkoa alalla. Systemaattiset katsaukset toistuvasti toteavat, että EASN-interventiotutkimuksen laatu on heikko ja siten todisteiden vahvuus on rajoitettua.

APS on ensisijainen julkinen virasto, joka vastaa EASN-ilmoitusten vastaanottamisesta ja niihin vastaamisesta Yhdysvalloissa. Nykyinen APS-käytäntömalli keskittyy tyypillisesti kolmeen päävaiheeseen: tapauksen vastaanotto, tutkinta/arviointi ja vahvistus/päätös. Vuonna 2021 APS vastaanotti vastaanottovaiheessa noin 1,35 miljoonaa ilmoitusta kaltoinkohteluilmoituksista ja hyväksyi lähes 797 000 tapausta tutkittavaksi. Tutkituista tapauksista lähes 269 000 tapausta vahvistettiin. Vaikka jotkin APS-ohjelmat tarjoavat palveluja/ohjauksia välittömien asiakkaan turvallisuustarpeiden käsittelemiseksi tutkintavaiheen aikana ja/tai sen jälkeen, APS-järjestelmiltä puuttuu yleensä erillinen, määritelty ja tutkimustietoon perustuva interventiovaihe taustalla olevien tarpeiden ja riskitekijöiden käsittelemiseksi. ACL-ohjeistus suosittelee, että tehokkaat APS-mallit sisältävät erillisen palvelusuunnittelun ja interventiovaiheen.

RISE (Repair Harm, Inspire Change, Support Connection, Empower Choice) kehitettiin täyttämään tämä interventiopalveluaukko APS:n EASN-vastausjärjestelmässä perustuen aiempaan tutkimukseen, teoriaan, konsultaatioihin iäkkäiden aikuisten ja keskeisten sidosryhmien kanssa sekä pilottitestaukseen. Se suunniteltiin ratkaisemaan haasteita, jotka historiallisesti ovat rajoittaneet EASN-interventiokapasiteettia taustalla olevien tapaustarpeiden ja riskien käsittelemisessä, sosiaalisten tukien vahvistamisessa, asiakkaan prioriteettien täyttämisessä ja kestävämpien, kokonaisvaltaisempien tulosten saavuttamisessa. RISE perustuu ekologis-systeemiseen interventioperspektiiviin, mikä viittaa siihen, että tehokkailla EA-intervention malleilla tulisi olla kyky työskennellä sekä iäkkäiden aikuisten uhrien että väitettyjen vahingontekijöiden, heidän suhteidensa kanssa sekä vahvistaa heitä ympäröiviä sosiaalisia tukirakenteita käsitelläkseen tapaukseen liittyvien riskitekijöiden koko kirjon. RISE perustuu myös henkilökeskeiseen käytäntöorientaatioon, joka pohjautuu asiakkaan itsemääräämisoikeuden, kulttuurisen nöyryyden ja suhteiden rakentamisen periaatteisiin. RISE toimii ekologisen vaikutuksen suhteellisella, yksilöllisellä, sosiaalisella ja ympäristöllisellä tasolla, ja sen keskeiset menetelmät pyrkivät korjaamaan vahinkoa (restoratiiviset lähestymistavat), inspiroimaan muutosta (motivaatiohaastattelu), tukemaan yhteyksiä (tiimityöskentely) ja voimaannuttamaan valinnan (tuettu päätöksenteko).

RISE-APS-mallin mukaisesti APS-työntekijät ohjaavat asiakkaita RISE:en (heidän suostumuksellaan). RISE-”edustajat” toteuttavat interventiota, sitoutuen ja rakentaen suhteita uhriin (ja halutessaan vahingontekijään tai muihin, tai heidän suhteisiinsa) ja työskennellen yhteistyössä yhden tai useamman heidän kanssaan. Edustajat saavat koulutusta ja käyttävät erityisiä keskeisiä menetelmiä, jotka määrittelevät RISE-mallin. Motivaatiohaastattelua, jolla on todisteita EA-uhrien uusimisriskin vähentämisestä ja interventiotavoitteiden edistämisestä, käytetään auttamaan uhreja ja vahingontekijöitä ratkaisemaan ristiriitaisuudet ja herättämään avoimuutta muutosprosessia kohtaan. Tiimityöskentelyä käytetään sitouttamaan sekä epävirallisia että virallisia tukirakenteita ympäröimään uhria (ja muita haluttaessa), hyödyntäen sosiaalisen tuen tunnettuja suojamekanismeja EA-tapauksissa (MacNeil ym., 2022). Restoratiivisia lähestymistapoja käytetään uhrien, väitettyjen vahingontekijöiden ja muiden kanssa auttamaan vahingon korjaamisessa, pitämään vahingontekijät vastuussa ja sopivissa tapauksissa palauttamaan suhteet. Asiakas-ammattilaisuhteen tärkeyden vuoksi onnistuneiden tapaustulosten edistämisessä edustajat koulutetaan sitoutumistaitoihin tämän kynnyksen vaiheen hallitsemiseksi. Edellä kuvatut RISE-mallin keskeiset menetelmät valittiin osittain siksi, että ne edistävät asiakas-ammattilaisitoutumista ja vahvempia suhteita. Käyttäytymisen muutoksen edistämiseksi tavoitteiden asettamista käytetään dynaamisena prosessina koko RISE-intervention ajan käyttäen yhteistyöstrategiaa nimeltä Goal Attainment Scaling, jonka toteuttamiskelpoisuus on osoitettu APS-asiakkaille.

RISE-edustajat toteuttavat interventiota kasvotusten, puhelimitse tai virtuaalisilla telekonferenssimenetelmillä riippuen asiakkaan mieltymyksistä ja turvallisuustarpeista. Vuorovaikutukset sisältävät puheperusteisia tukimuotoja. Tapaukset pysyvät avoinna keskimäärin noin 5 kuukautta sitoutumis-, toiminta-, seuranta- ja sulkemisvaiheiden ajan ja sisältävät istuntoja noin 1–2 kertaa/viikko. Kuten muissakin EASN-vastausohjelmissa, standardoitujen tietojen antaminen istuntojen tai vuorovaikutusten lukumäärästä ja taajuudesta kustakin tapauksesta ei ole mahdollista. EASN-tapaukset ovat erittäin heterogeenisia vaihtelevine tarpeineen, ja onnistumisen tulokset eri tapauksissa ovat moninaisia. Tapaukset eroavat toisistaan kaltoinkohtelutyypin (tai esiin nousevan ongelman), kiireellisyyden ja ongelman vakavuuden, olosuhteiden ja tarpeiden, tekijän suhteen ja dynamiikan sekä monien muiden tekijöiden suhteen. EA-tapausten erittäin kontekstuaalisen luonteen vuoksi RISE-istuntojen lukumäärä ja taajuus vaihtelevat tapauksittain.

Aloittaen pilotointina kahdessa satunnaisesti valitussa Mainen piirikunnassa vuonna 2019 yhteistyössä APS:n kanssa, RISE-APS-mallia on sittemmin laajennettu koko osavaltioon. RISE-APS ((R)epair Harm, (I)nspire Change, (S)upport Connection, (E)mpower Choice - Adult Protective Services) -malli on osoittanut toteuttamiskelpoisuuden, hyväksyttävyyden ja parantuneiden tapaustulosten (tehokkuuden) todisteita Mainessa, jossa RISE ja APS ovat luoneet menestyksellisen, täydentävän kumppanuuden ja ohjausprosessin, joka on kattanut yli 1500 tapausta tähän mennessä. Aktiivisista asiakkaista 77 % on raportoinut, että RISE täytti suurimman osan tai melkein kaikki heidän tarpeensa, ja 89 % raportoi olevansa enimmäkseen tai erittäin tyytyväisiä ohjelman palveluihin. Laadullisissa haastatteluissa Mainen APS-tapauskäsittelijät, jotka ohjaavat tapauksia RISE:en ja työskentelevät suoraan sen kanssa, kuvailevat kumppanuutta yhteistyönä ja täydentävien palveluiden integroitumisena; he raportoivat myös yleisesti, että RISE edistää omaa psykologis-emotionaalista hyvinvointiaan. RISE-APS-mallia saaneet tapaukset Mainessa osoittivat merkittävästi 55 % pienemmän todennäköisyyden uudelleentutkinnalle (rikollisuuden uusiutumiselle) takaisin APS-järjestelmään verrattuna pelkästään APS-palvelua saaneisiin tapauksiin. Tämä RISE-APS-mallin suojaava vaikutus koski lähes kaikkia EASN:n muotoja ja yhdistelmiä. Nämä löydökset viittaavat siihen, että sekä RISE että APS toimivat kriittisissä, täydentävissä rooleissa Mainessa koko EASN-ehkäisy/vastausjärjestelmässä ja että RISE-APS-palvelujen yhdistelmä näyttää olevan tehokkain.

Tavoitteet ja päämäärät

Tutkimus osoittaa alustavia todisteita RISE-APS-mallista Mainessa. Lisätyötä tarvitaan ymmärtämään, toimivatko RISE-APS-mallit muissa konteksteissa. Tutkimusta tarvitaan testaamaan RISE-APS-mallin mukautumista, toteuttamista ja tehokkuutta eri paikoissa, jotka palvelevat iäkkäitä aikuisia ja perheitä erilaisista yhteisöistä. Vastaamaan tätä tarvetta tämä tutkimus testaa RISE-APS-mallin mukautumista ja tehokkuutta kolmessa uudessa paikassa, joissa kussakin on APS-ohjelma (ohjaamassa tapauksia RISE:en) ja voittoa tavoittelematon järjestö (joka isännöi ja hallinnoi RISE:ä): Venturan piirikunta, Kalifornia (Ventura County APS, ONEgeneration); Harrisin piirikunta, Texas (Harris County APS, Harris County Area Agency on Aging), Länsi-Keski-Texas (Northwest District APS, West Central AAA) ja Cuyahogan piirikunta, Ohio (Cuyahoga County APS, Benjamin Rose). Tämä tutkimus sisältää seuraavat tavoitteet ja vaiheet:

1. Mukauta ja toteuta RISE-APS-malli kolmessa uudessa kontekstissa
2. Arvioi RISE-APS-mallin toteuttamista ja tehokkuutta kolmessa uudessa paikassa