Toiminnallisen kruunun pidennuksen vs. syvän marginaalin kohotuksen vaikutus parodontaalikudoksiin

Hammashoidossa kavitoituneiden lähikarieslesioiden korjaaminen on yleinen rutiinimenettely hammashoitoloissa. Kuitenkin sementti-hammaskiilteen rajan alapuolelle ulottuvat subgingivaaliset marginaalit tunnetaan yleisenä kliikkisenä huolena, erityisesti vakavasti tuhoutuneen luokan II kariesin korjaamisessa. Ihanteellisesti oikean hoidonsuunnitelman valinta on ratkaisevan tärkeää onnistuneiden tulosten varmistamiseksi (Padbury et al., 2003).

Suorien adheesiivisten restauraatioiden käyttö suurten interproksimaalisten vikojen korjaamiseen ei ole ihanteellinen hoitovaihtoehto. Kokonsa vuoksi tällaiset viat vaativat yleensä epäsuoria adheesiivisia restauraatioita. Kuitenkin tämä näyttää olevan haastavaa, koska kaviteetin valmistelu, painantojen ottaminen, adheesiivinen sitomisprosessi ja asianmukainen kosteudenhallinta voivat olla estyneitä. Nämä haasteet yleensä voitetaan funktionaalisella kruununpidennyksellä (Mangani et al., 2015; Juloski et al., 2018).

Funktionaalinen kruununpidennys on kirurginen menettely, jossa paljastetaan gingivaaliset marginaalit tukevien periodontaalisrakenteiden apikaalisella siirtämisellä, mikä voi helpottaa pääsyä ja riittävää eristystä syvien restauraatioiden optimaalisen asennon saavuttamiseksi ja biologisen leveyden rikkomisen välttämiseksi (Magne & Spreafico, 2012; Sarfati & Tirlet, 2018).

Biologinen leveys määritellään gingivaaliksi kiinnittymiseksi juuripinnalla, epitelikiinnityksen koronaalisimmasta osasta sidekudoksen kiinnityksen apikaalisimpaan osaan (Gargiulo et al., 1961). Siksi suositeltu 3 mm tai enemmän oleva etäisyys restoratiivisten marginaalien ja alveoläärin välillä katsotaan tarpeelliseksi vahingollisten vaikutusten välttämiseksi naapuruston pehmeissä ja kovissa periodontaalisissa kudoksissa (Ingber et al., 1977; Lanning et al., 2003). Biologisen leveyden rikkominen johtaa vakavaan gingivaaliseen tulehdukseen ja siten syvien taskujen muodostumiseen tai gingivaaliseen resessioon, lisäksi luutason laskuun (Nugala et al., 2012).

Uusiutuminen tapahtuu yleensä erityisesti paksuja biotyyppejä omaavilla potilailla tai kun leikkaus käsittää vain gingivektomian. Lisäksi uusiutuminen johtaa restauraatioiden rajojen siirtymiseen subgingivaalisesti, kun taas leikkauksen tavoitteena on sijoittaa ne subgingivaalisesti (Ganji et al., 2012).

Konservatiivisempi lähestymistapa on syvä marginaalinen nosto (DME), jota pidetään atraumaattisena menettelynä, jota suositellaan syvien sérvikaalisten marginaalien läsnä ollessa (Dietschi & Spreafico, 1998; Veneziani, 2010).

Käsite "syvä marginaalinen siirto" esiteltiin vuonna 1998 Dietschin ja Spreaficon toimesta uutena lähestymistapana syvään kariesiin. Sitä nimitettiin myöhemmin "syväksi marginaaliseksi nostoksi" Magne ja Spreafico vuonna 2012. Se on menettely, jossa hampaiden marginaalit nostetaan joko ekvigingivaaliseen tai supragingivaaliseen asentoon käyttämällä restoratiivisia materiaaleja. Tätä tekniikkaa kutsutaan eri nimillä, mukaan lukien "avoin kerrostehnikka", "proksimaalisen laatikon nosto" ja "marginaalin nostotekniikka" (Dietschi & Spreafico, 1998; Dietschi et al., 2003).

Kuiva työskentelykenttä on ratkaisevan tärkeä restauraation onnistumiselle, erityisesti sementti-hammaskiilteen rajaan ulottuvissa syvissä kaviteeteissa. Syljen ja veren läsnäolo aiheuttaa saastumista ja heikentymistä restauraatioon ja vaikuttaa sitoutumiseen hampaiden rakenteeseen (Keys & Carson, 2017).

DME mahdollistaa kumidammin asianmukaisen sijoittamisen täydellisesti sijoitetulle marginaalille, riittävän valonpolttosyvyyden restauraation marginaaliin, pääsyn asianmukaiseen suuhygieniaan ja ultrakonservatiivisen lähestymistavan luun ja pehmytkudoksen arviointiin (Frankenberger et al., 2013; Zaruba et al., 2013). Tutkimukset ovat osoittaneet lupaavia tuloksia DME:n käytössä ja korkeita selviytymisprosentteja jopa 90 % 12 vuoden kliikkisessä arvioinnissa (Bresser et al., 2019).

Satunnaistettu kliininen tutkimus vertaili kruununpidennyksen ja DME:n kliinisiä tuloksia takahampaisissa. 180 päivän kohdalla kliininen kiinnitystappio oli suurempi kirurgisessa ryhmässä (Bresser et al., 2019). Monet tutkimukset ovat raportoineet, että DME-menettelyt eivät vaikuta negatiivisesti periodontaaliseen terveydentilaan ja viittaavat siihen, että ne siedetään hyvin periodontiumissa, kun asianmukainen eristys saavutetaan (Frese et al., 2014; Sarfati & Tirlet, 2018).

Kuitenkin gingivaalinen fenytyyppi on analysoitava, koska subgingivaalisesti hoidetuista hampaista ne, joilla on <2 mm keratinoitunutta kudosta, osoittivat korkeampaa gingivaali-indeksiä (Stetler & Bissada, 1987).

Keskustelu jatkuu siitä, onko ei-invasiivinen nostettu marginaalitekniikka vai kirurginen CL parempi strategia suurten suorien komposiittihartsirestauraatioiden sijoittamisen helpottamiseksi. Vaikka konservatiivista lähestymistapaa usein suositellaan, se epäonnistuu tilanteissa, jotka vaativat hampaiden ympärillä olevien kudosten muodon muutosta restauraatiota varten (Sarfati & Tirlet, 2018).

Parhaan tietomme mukaan aiempi tutkimus ei ole mitannut kruununpidennyksen vaikutusta tulehdusbiomarkkereihin gingivaalisessa raonesteessä verrattuna syvään marginaaliseen nostoon takahampaisissa, joilla on syvällä sijaitsevat proksimaaliset marginaalit.