L'Effetto dell'Allungamento Coronale Funzionale Rispetto all'Elevazione Marginale Profonda sui Tessuti Parodontali

Nella pratica odontoiatrica, il restauro delle lesioni cariose prossimali cavitate è una procedura di routine comune nelle cliniche dentali. Tuttavia, i margini subgengivali che raggiungono al di sotto della giunzione cemento-smalto sono noti per presentare una preoccupazione clinica comune, specialmente quando si ripristinano carie di Classe II gravemente distrutte. Idealmente, la scelta corretta del piano di trattamento è fondamentale per garantire esiti positivi (Padbury et al., 2003).

L'uso del restauro adesivo diretto per riparare grandi difetti interprossimali non è un'opzione di trattamento ideale. A causa delle loro dimensioni, tali difetti di solito richiedono restauri adesivi indiretti. Tuttavia, questo sembra essere impegnativo poiché la preparazione della cavità, la presa dell'impronta, la procedura di adesione e il corretto controllo dell'umidità possono essere ostacolati. Queste sfide sono solitamente superate dall'allungamento coronale funzionale (Mangani et al., 2015; Juloski et al., 2018).

L'allungamento coronale funzionale è una procedura chirurgica per esporre i margini gengivali mediante lo spostamento apicale delle strutture parodontali di supporto, facilitando così l'accesso e un adeguato isolamento per raggiungere la posizione ottimale dei restauri profondi ed evitare di violare la larghezza biologica (Magne & Spreafico, 2012; Sarfati & Tirlet, 2018).

La larghezza biologica è definita come l'attacco gengivale lungo la superficie radicolare, dalla porzione più coronale dell'attacco epiteliale alla porzione più apicale dell'attacco del tessuto connettivo (Gargiulo et al., 1961). Pertanto, si considera necessaria una distanza raccomandata di 3 mm o più tra i margini restaurativi e la cresta alveolare per evitare effetti dannosi sui tessuti parodontali molli e duri adiacenti (Ingber et al., 1977; Lanning et al., 2003). La violazione della larghezza biologica provoca grave infiammazione gengivale e conseguente formazione di tasche profonde o recessione gengivale, oltre alla riduzione del livello osseo (Nugala et al., 2012).

Le recidive di solito si verificano in particolare nei pazienti con biotipi spessi o quando l'intervento chirurgico comprende solo la gengivectomia. Inoltre, la recidiva porta al fatto che i limiti del restauro vengano sostituiti in posizione subgengivale, mentre l'intervento chirurgico mira a posizionarli in posizione subgengivale (Ganji et al., 2012).

Un approccio più conservativo è l'elevazione marginale profonda (DME), considerata una procedura atraumatica consigliata in presenza di margini cervicali profondi (Dietschi & Spreafico, 1998; Veneziani, 2010).

Il concetto di "rilocazione del margine profondo" è stato introdotto nel 1998 da Dietschi e Spreafico come un nuovo approccio alla carie profonda. Successivamente è stato rinominato "elevazione marginale profonda" da Magne e Spreafico nel 2012. Si tratta di una procedura eseguita per sollevare i margini del dente a una posizione equi-gengivale o sopragengivale utilizzando materiali restaurativi. Questa tecnica è indicata con diversi nomi, tra cui "tecnica del sandwich aperto", "elevazione della scatola prossimale" e "tecnica di elevazione del margine" (Dietschi & Spreafico, 1998; Dietschi et al., 2003).

Un campo di lavoro asciutto è cruciale per il successo del restauro, specialmente nelle cavità profonde che raggiungono la giunzione cemento-smalto. La presenza di saliva e sangue provoca contaminazione e deterioramento del restauro e influenza l'adesione alla struttura dentale (Keys & Carson, 2017).

La DME consente il posizionamento appropriato di una diga di gomma su un margine perfettamente posizionato, una profondità di polimerizzazione adeguata al margine del restauro, l'accessibilità a una corretta igiene orale e un approccio ultraconservativo per valutare l'osso e il tessuto molle (Frankenberger et al., 2013; Zaruba et al., 2013). Gli studi hanno mostrato risultati promettenti con la DME e tassi di sopravvivenza elevati fino al 90% in una valutazione clinica di 12 anni (Bresser et al., 2019).

Uno studio clinico randomizzato ha confrontato i risultati clinici dell'allungamento coronale e della DME nei denti posteriori. A 180 giorni, la perdita di attacco clinico era maggiore nel gruppo chirurgico (Bresser et al., 2019). Molti studi hanno riportato che le procedure DME non influenzano negativamente lo stato di salute parodontale e suggeriscono che sono ben tollerate dal parodonto quando si ottiene un isolamento adeguato (Frese et al., 2014; Sarfati & Tirlet, 2018).

Tuttavia, il fenotipo gengivale deve essere analizzato poiché tra i denti trattati con restauri subgengivali, quelli che presentano <2 mm di tessuto cheratinizzato hanno mostrato un indice gengivale più alto (Stetler & Bissada, 1987).

Il dibattito continua su se una tecnica di elevazione del margine non invasiva o l'allungamento coronale chirurgico sia la strategia migliore per facilitare il posizionamento di grandi restauri in resina composita diretta. Sebbene sia spesso consigliato un approccio conservativo, questo fallisce in situazioni che richiedono un cambiamento nella forma dei tessuti attorno al dente per il restauro (Sarfati & Tirlet, 2018).

Per quanto ne sappiamo, nessuno studio precedente ha misurato l'effetto dell'allungamento coronale sui biomarcatori infiammatori nel fluido crevicolare gengivale rispetto all'elevazione marginale profonda nei denti posteriori con margini prossimali profondamente posizionati.