Vliv funkčního prodloužení korunky versus hluboké elevace okraje na parodontální tkáně

V zubní praxi je obnova kavitovaných proximálních kazů běžným rutinním postupem v zubních klinikách. Subgingivální okraje sahající pod cemento-skleninovou hranici jsou však známým klinickým problémem, zejména při obnově těžce poškozených kazů třídy II. Ideálně je správný výběr léčebného plánu klíčový pro zajištění úspěšných výsledků (Padbury et al., 2003).

Použití přímé adhezivní obnovy pro obnovu velkých interproximálních defektů není ideální léčebnou možností. Kvůli své velikosti takové defekty obvykle vyžadují nepřímé adhezivní obnovy. To se však zdá být náročné, protože příprava kavit, otiskování, adhezivní spojovací postup a správná kontrola vlhkosti mohou být narušeny. Tyto výzvy se obvykle překonávají funkčním prodloužením korunky (Mangani et al., 2015; Juloski et al., 2018).

Funkční prodloužení korunky je chirurgický postup k odhalení gingiválních okrajů apikálním posunem podpůrných parodontálních struktur, což může usnadnit přístup a adekvátní izolaci pro dosažení optimální polohy hlubokých obnov a vyhnutí se narušení biologické šířky (Magne & Spreafico, 2012; Sarfati & Tirlet, 2018).

Biologická šířka je definována jako gingivální připojení podél povrchu kořene, od nejkoronálnější části epiteliálního připojení k nejapikálnější části pojivového tkáňového připojení (Gargiulo et al., 1961). Proto se doporučuje vzdálenost 3 mm nebo více mezi obnovovacími okraji a alveolárním hřebenem, aby se zabránilo škodlivým účinkům na sousední měkké a tvrdé parodontální tkáně (Ingber et al., 1977; Lanning et al., 2003). Narušení biologické šířky vede k závažnému zánětu dásní a následně k tvorbě hlubokých kapes nebo gingivální recesi, kromě snížení úrovně kosti (Nugala et al., 2012).

Recidiva se obvykle vyskytuje zejména u pacientů s tlustými biotypy nebo když chirurgie zahrnuje pouze gingivektomii. Navíc recidiva vede k tomu, že obnovovací limity jsou nahrazeny subgingiválně, zatímco chirurgie má za cíl je umístit subgingiválně (Ganji et al., 2012).

Konzervativnějším přístupem je hluboké marginální elevace (DME), která je považována za atraumatičtější postup doporučovaný v přítomnosti hlubokých cervikálních okrajů (Dietschi & Spreafico, 1998; Veneziani, 2010).

Koncept "hlubokého přesunu okraje" byl představen v roce 1998 Dietschim a Spreaficem jako nový přístup k hlubokým kazům. Později byl přejmenován na "hlubokou elevaci okraje" Magneem a Spreaficem v roce 2012. Jedná se o postup prováděný za účelem zvednutí okrajů zubu do ekvigingivální nebo supragingivální polohy pomocí obnovovacích materiálů. Tato technika je označována různými názvy, včetně "otevřené sendvičové techniky", "elevace proximální krabičky" a "techniky elevace okraje" (Dietschi & Spreafico, 1998; Dietschi et al., 2003).

Suché pracovní pole je klíčové pro úspěch obnovy, zejména u hlubokých kavit dosahujících k cemento-skleninové hranici. Přítomnost slin a krve způsobuje kontaminaci a zhoršení obnovy a ovlivňuje adhezi ke struktuře zubu (Keys & Carson, 2017).

DME umožňuje vhodné umístění gumové clony na perfektně umístěný okraj, adekvátní hloubku světelného vytvrzování k okraji obnovy, přístupnost k řádné ústní hygieně a ultra konzervativní přístup k hodnocení kosti a měkké tkáně (Frankenberger et al., 2013; Zaruba et al., 2013). Studie ukázaly slibné výsledky při použití DME a vysoké míry přežití až 90 % během 12letého klinického hodnocení (Bresser et al., 2019).

Randomizovaná klinická studie porovnávala klinické výsledky prodloužení korunky a DME u zadních zubů. Po 180 dnech byla ztráta klinického připojení vyšší v chirurgické skupině (Bresser et al., 2019). Mnoho studií uvádí, že procedury DME negativně neovlivňují zdravotní stav parodontu a naznačují, že jsou parodontem dobře snášeny, pokud je dosaženo správné izolace (Frese et al., 2014; Sarfati & Tirlet, 2018).

Avšak fenotyp dásní musí být analyzován, protože mezi zuby ošetřenými subgingiválními obnovami ty s <2 mm keratinizované tkáně vykazovaly vyšší gingivální index (Stetler & Bissada, 1987).

Diskuse pokračuje o tom, zda je neinvazivní technika elevovaného okraje nebo chirurgické CL lepší strategií pro usnadnění umístění velkých přímých kompozitních pryskyřičných obnov. Ačkoli je často doporučován konzervativní přístup, selhává v situacích, které vyžadují změnu tvaru tkání kolem zubu pro obnovu (Sarfati & Tirlet, 2018).

Podle našich nejlepších znalostí žádná předchozí studie neměřila účinek prodloužení korunky na zánětlivé biomarkery v gingivální tekutině ve srovnání s hlubokou elevací okraje u zadních zubů s hluboko umístěnými proximálními okraji.