Der Effekt von funktioneller Kronenverlängerung versus tiefe Randanhebung auf parodontale Gewebe

In der Zahnarztpraxis ist die Wiederherstellung von kavitierenden approximalkariesläsionen ein häufiger Routineeingriff in Zahnkliniken. Jedoch ist bekannt, dass subgingivale Ränder, die unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze liegen, ein häufiges klinisches Problem darstellen, insbesondere bei der Wiederherstellung von stark zerstörten Karies der Klasse II. Idealerweise ist die richtige Wahl des Behandlungsplans entscheidend, um erfolgreiche Ergebnisse zu gewährleisten (Padbury et al., 2003).

Die Verwendung direkter adhäsiver Restaurationen zur Wiederherstellung großer interproximaler Defekte ist keine ideale Behandlungsoption. Aufgrund ihrer Größe erfordern solche Defekte normalerweise indirekte adhäsive Restaurationen. Dies scheint jedoch herausfordernd zu sein, da die Kavitätenpräparation, die Abformung, der adhäsive Bonding-Prozess und die richtige Feuchtigkeitskontrolle beeinträchtigt werden können. Diese Herausforderungen werden normalerweise durch funktionelle Kronenverlängerung überwunden (Mangani et al.,2015; Juloski et al.,2018).

Die funktionelle Kronenverlängerung ist ein chirurgischer Eingriff, der die gingivalen Ränder durch apikale Verlagerung der unterstützenden parodontalen Strukturen freilegt und so den Zugang und eine angemessene Isolation erleichtern kann, um die optimale Position tiefer Restaurationen zu erreichen und die biologische Breite nicht zu verletzen (Magne & Spreafico, 2012; Sarfati & Tirlet, 2018).

Die biologische Breite ist definiert als der gingivale Ansatz entlang der Wurzeloberfläche, vom koronalsten Teil des Epithelansatzes bis zum apikalsten Teil des Bindegewebsansatzes (Gargiulo et al.,1961). Daher wird eine empfohlene Distanz von 3 mm oder mehr zwischen den restaurativen Rändern und dem Alveolarkamm als notwendig erachtet, um schädliche Auswirkungen auf benachbarte weiche und harte parodontale Gewebe zu vermeiden (Ingber et al.,1977; Lanning et al., 2003). Die Verletzung der biologischen Breite führt zu schwerer Gingivitis und folglich zur Bildung tiefer Taschen oder gingivaler Rezession, zusätzlich zur Reduktion des Knochenniveaus (Nugala et al., 2012).

Ein Wiederauftreten tritt insbesondere bei Patienten mit dicken Biotypen oder wenn die Operation nur eine Gingivektomie umfasst, auf. Darüber hinaus führt ein Wiederauftreten dazu, dass die Restaurationsgrenzen subgingival ersetzt werden, während die Operation darauf abzielt, sie subgingival zu platzieren (Ganji et al.,2012)..

Ein konservativerer Ansatz ist die tiefe marginale Elevation (DME), die als atraumatisches Verfahren bei tiefen zervikalen Rändern befürwortet wird (Dietschi & Spreafico,1998; Veneziani,2010).

Das Konzept der "tiefen Randverlagerung" wurde 1998 von Dietschi und Spreafico als neuer Ansatz für tiefe Karies eingeführt. Es wurde später 2012 von Magne und Spreafico in "tiefe marginale Elevation" umbenannt. Es handelt sich um ein Verfahren, bei dem die Ränder des Zahns mit restaurativen Materialien auf eine äquigingivale oder supragingivale Position angehoben werden. Diese Technik wird mit verschiedenen Namen bezeichnet, darunter "Open-Sandwich-Technik", "proximale Box-Elevation" und "Rand-Elevations-Technik" (Dietschi & Spreafico,1998; Dietschi et al.,2003).

Ein trockenes Arbeitsfeld ist entscheidend für den Erfolg der Restauration, insbesondere bei tiefen Kavitäten, die die Schmelz-Zement-Grenze erreichen. Das Vorhandensein von Speichel und Blut verursacht Kontamination und Verschlechterung der Restauration und beeinträchtigt die Haftung an der Zahnstruktur (Keys & Carson,2017).

DME ermöglicht die angemessene Platzierung eines Kofferdams an einem perfekt platzierten Rand, eine ausreichende Lichthärtungstiefe bis zum Rand der Restauration, Zugänglichkeit für eine angemessene Mundhygiene und einen ultra-konservativen Ansatz zur Bewertung von Knochen und Weichgewebe (Frankenberger et al.,2013; Zaruba et al.,2013). Studien haben vielversprechende Ergebnisse mit DME und hohe Überlebensraten von bis zu 90% über eine 12-jährige klinische Bewertung gezeigt (Bresser et al.,2019).

Eine randomisierte klinische Studie verglich die klinischen Ergebnisse von Kronenverlängerung und DME bei hinteren Zähnen. Nach 180 Tagen war der klinische Attachmentverlust in der chirurgischen Gruppe höher (Bresser et al., 2019). Viele Studien haben berichtet, dass DME-Verfahren den parodontalen Gesundheitszustand nicht negativ beeinflussen und darauf hindeuten, dass sie vom Parodont gut vertragen werden, wenn eine ordnungsgemäße Isolation erreicht wird (Frese et al.,2014; Sarfati & Tirlet, 2018).

Jedoch muss der gingivale Phänotyp analysiert werden, da unter Zähnen mit subgingivalen Restaurationen diejenigen mit <2 mm keratinisiertem Gewebe einen höheren Gingivalindex zeigten (Stetler & Bissada,1987).

Die Debatte darüber, ob eine nicht-invasive Rand-Elevations-Technik oder chirurgische CL die bessere Strategie zur Erleichterung der Platzierung großer direkter Komposit-Restaurationen ist, dauert an. Obwohl ein konservativer Ansatz oft befürwortet wird, versagt er in Situationen, die eine Veränderung der Gewebeform um den Zahn für die Restauration erfordern (Sarfati & Tirlet, 2018).

Nach bestem Wissen wurde in keiner früheren Studie die Wirkung der Kronenverlängerung auf entzündliche Biomarker in der gingivalen Sulkusflüssigkeit im Vergleich zur tiefen marginalen Elevation bei hinteren Zähnen mit tief liegenden approximalkariesrändern gemessen.