Kattava ylläpitosuunnitelma: terveyden turvasatama COPD:lle Lleidassa. NAPOLEON-hanke. (NAPOLEON)

Perustelu: Keuhkorehabilitaatio-ohjelmat (PRP) ovat kustannustehokas hoitostrategia hengitysvaikeuksien vähentämiseksi, kestävyyden parantamiseksi ja terveyteen liittyvän elämänlaadun kohentamiseksi kroonisesta obstruktiivisesta keuhkosairaudesta (COPD) kärsivillä henkilöillä. Perinteiset PRP:t kestävät tyypillisesti 6–8 viikkoa ja sisältävät fyysistä harjoittelua, koulutusta ja psykososiaalista tukea. Useat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että saavutetut hyödyt vähenevät yleensä 3–6 kuukauden kuluessa ohjelman päättymisestä, erityisesti kun rakennettuja seuranta- ja ylläpitostrategioita ei toteuteta.

Tähän ongelmaan vastatessa on ehdotettu erilaisia PRP-jälkeisiä ylläpito-ohjelmamuotoja, kuten ohjattuja tai ohjaamattomia kotipohjaisia ohjelmia, säännöllisiä puhelinseurantoja tai ryhmäliikuntatunteja. Vaikka jotkut kliiniset tutkimukset ovat antaneet lupaavia tuloksia, näyttö on edelleen heterogeenistä ja rajoitettua sekä kliinisen tehon että toteutettavuuden suhteen julkisessa terveydenhuoltosysteemissä. Kansainväliset kliiniset käytäntösuositukset ovat korostaneet kiireellistä tarvetta arvioida kestävää ja taloudellisesti kannattavaa strategioita PRP-hyötyjen säilyttämiseksi, erityisesti tilanteissa, joissa rakennettu jatkuvuus hoidossa ei ole taattu.

Tässä tutkimuksessa toteutetaan ohjattu ylläpito-ohjelma keuhkorehabilitaation jälkeen (PRP) avohoidon asetelmassa, joka on riittävästi varustettu interventiota varten ja jota koordinoi erikoiskliiniseen asetelmaan kuuluva fysioterapeutti. Tämä interventio koostuu kolmen kuukauden monitieteellisestä ylläpito-ohjelmasta, joka sisältää kahdesti viikossa tapahtuvat ohjatut fyysiset harjoitukset, koulutuksen COPD:sta ja terveellisistä elämäntavoista sekä strategioita pahenemien varhaiseen havaitsemiseen. Se on suunniteltu satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi (RCT) 12 kuukauden seurannalla ja kliinisillä arvioinneilla alkuvaiheessa (T0), 3 kuukauden (T1), 6 kuukauden (T2) ja 12 kuukauden (T3) kohdalla.

Erityiset tavoitteet

1. Verrata yleistä ja COPD-spesifiä terveyteen liittyvää elämänlaatua interventio- ja kontrolliryhmien välillä T0, T1, T2 ja T3 käyttäen EuroQol-5 Dimensions -kyselylomaketta (EQ-5D) ja COPD Assessment Testiä (CAT).
2. Arvioida interventiolla olevaa vaikutusta mielenterveyteen vertaamalla ahdistuksen ja masennuksen tasoja ryhmien välillä T0, T1, T2 ja T3, mitattuna Hospital Anxiety and Depression Scalella (HADS).
3. Verrata toiminnallista ja kestävyyskapasiteettia ryhmien välillä T0, T1, T2 ja T3 perustuen spirometria-arvoihin, kuusiminuuttiseen kävelytestaukseen (6MWT) ja kädentartuntavoimaan.
4. Verrata itse raportoituja fyysisen aktiivisuuden tasoja käyttäen lyhyttä versiota International Physical Activity Questionnaireista (IPAQ) eri ajanjaksoilla.
5. Arvioida unen ja valveen kiertoa ja määrittää interventiolla oleva vaikutus sen sääntelyyn analysoimalla unen ja valveen kiertoa ja aktiivisuusmuuttujia (kokonaisunen aika, unen latenssi, valveenaika unen jälkeen, kevyt ja syvä unen vaiheet), joita on tallennettu kannettavilla laitteilla koko seurannan ajan.
6. Verrata terveydenhuollon käyttöä T3:ssa, mukaan lukien ei-sairaalahoitoon johtaneet pahenemat, sairaalahoidot ja kokonaissairaalapäivät ryhmien välillä.
7. Arvioida interventiolla olevaa kustannustehokkuutta terveydenhuoltosysteemin näkökulmasta, ottaen huomioon suorat terveydenhuoltoon liittyvät kustannukset ja saavutetut kliiniset hyödyt.

Tutkimussuunnittelu: Tämä tutkimus toteutetaan 12 kuukauden satunnaistettuna kontrolloiduna tutkimuksena (RCT), jossa on neljä kliinistä arviointikäyntiä, ja siihen osallistuu kaksi rinnakkaista aikuisryhmää, joilla on diagnosoitu krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) ja jotka ovat suorittaneet alkuperäisen kahdeksan viikon PRP:n. Kliiniset arvioinnit tehdään neljällä ajanhetkellä: alkuvaiheessa (T0), 3 kuukauden (T1), 6 kuukauden (T2) ja 12 kuukauden (T3) kohdalla. Kattavat keuhkotoimintatestit ja antropometriset mittaukset suoritetaan T0:ssa ja T3:ssa. Muut muuttujat (oireet, elämänlaatu, toiminnallinen kapasiteetti, mielenterveys, fyysinen aktiivisuus, unen ja valveen kierto ja terveydenhuollon käyttö) arvioidaan kaikilla neljällä ajanhetkellä. Osallistujat satunnaistetaan 1:1 suhteessa joko interventio- tai kontrolliryhmään. Interventioryhmä osallistuu kahteen viikottaiseen ohjattuun harjoitustuntiin ja kahteen kuukausittaiseen koulutustapaamiseen kolmen kuukauden ajan julkiseen terveydenhuoltoon liittyvässä keskuksessa. Kontrolliryhmä saa yleisiä fyysisen aktiivisuuden suosituksia, jotka ovat linjassa standardikliinisen käytännön kanssa. Kliiniset arvioinnit suoritetaan T0, T1, T2 ja T3, kattavat hengitysoireet, terveyteen liittyvän elämänlaadun, toiminnallisen kapasiteetin ja terveydenhuollon palveluiden käytön.

Lisävaihetta ei ole suunniteltu kolmen kuukauden interventioiden jälkeen, sillä yksi tutkimuksen sivu- ja toissijaisista tavoitteista on tutkia PRP-ylläpitovaikutusten kestoa interventioiden jälkeen. Tämä auttaa määrittämään, pysyvätkö kliiniset, toiminnalliset ja unen ja valveen kiertoon liittyvät hyödyt keski- ja pitkällä aikavälillä ilman jatkuvaa interventiota.

Ohjelma sisältää kuusi koulutustapaamista (kukin 20 minuuttia), jotka jaetaan kuukausittain kolmen kuukauden aikana ja jotka on rakennettu kuuteen keskeiseen teema-alueeseen:

1. Tieto kroonisesta obstruktiivisesta keuhkosairaudesta (COPD).
2. Miten hengitysvaikeudet vaikuttavat meihin ja miten niitä hallita.
3. Fyysisen aktiivisuuden ja harjoittelun tärkeys.
4. Aliravitsemus ja lihavuus kroonisessa obstruktiivisessa keuhkosairaudessa (COPD).
5. Hyvä unihygienia on tärkeää.
6. Tupakoinnin ja alkoholin lopettaminen.

Haitalliset tapahtumat: Kaikki interventioiden aikana havaittavat haitalliset tapahtumat, jotka johtivat harjoittelun keskeyttämiseen, kirjataan haitallisen tapahtuman raportointilomakkeelle istunnon fysioterapeutin toimesta ja ilmoitetaan tutkimuksen koordinoivalle fysioterapeutille. Kuten aiemmin todettiin, jos pahenemia havaitaan, potilas ohjataan sairaalan erikoistuneeseen kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD) klinikalle. Lisäksi, kuten taulukossa 2, osiossa 6 (Valvonta ja turvallisuus) on esitetty, protokolla sisältää ammatillisen valvonnan interventioiden aikana, yksilöllisen mukautuksen ja jatkuvan seurannan sekä tarvittaessa lisähappiterapian.

Satunnaistaminen: Potilaat satunnaistetaan 1:1 suhteessa kahteen tutkimusryhmään käyttäen tutkimusryhmän ulkopuolisen elektronisen järjestelmän generoimaa sarjaa. Satunnaistamisjärjestys pysyy salaettuna tutkijoilta, kunnes kelvollinen potilas on antanut kirjallisen tietoisen suostumuksen. Tutkijoilla on turvallinen, salasanasuojattu pääsy järjestelmään 24/7.

Sokouttaminen: Roolien erottaminen mahdollistaa lopputuloksen arvioijan ja henkilöstön, joka osallistuu tietojen analysointiin ja hoidon allokoinnin tulkintaan, sokouttamisen.

Kliinisten ja toiminnallisten muuttujien arviointiaikataulu: Kliiniset arvioinnit tapahtuvat alkuvaiheessa (T0), 3 kuukauden (T1), 6 kuukauden (T2) ja 12 kuukauden (T3) kohdalla. Täydellinen spirometria ja antropometriset mittaukset suoritetaan T0:ssa ja T3:ssa. Kaikkia muita muuttujia (oireet, elämänlaatu, toiminnallinen kapasiteetti, mielenterveys, fyysinen aktiivisuus, unen ja valveen kierto ja terveydenhuollon käyttö) arvioidaan jokaisella ajanhetkellä. Nämä sisältävät kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD) kliiniset ominaisuudet (pahenemien ja sairaalahoidojen kokonaismäärä sekä tapahtumat edellisenä vuonna); hengitysoireet käyttäen Dyspnea-12 -kyselylomaketta; mielenterveys Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) -mittarin avulla; yleinen elämänlaatu EuroQol-5 Dimensions -kyselylomakkeen (EQ-5D) ja COPD-spesifi elämänlaatu COPD Assessment Testin (CAT) avulla; aerobinen kapasiteetti kuusiminuuttisen kävelytestauksen (6MWT) avulla; kädentartuntavoima dynamometrian avulla; ja fyysisen aktiivisuuden tasot lyhyen muodon International Physical Activity Questionnairein (IPAQ) avulla. Unen ja valveen kiertoa seurataan jatkuvasti 12 kuukauden seurannan ajan käyttäen rannekkeisiin kiinnitettyjä laitteita molemmissa ryhmissä keskeisten unen muuttujien analysoimiseksi. Interventioiden noudattamista arvioidaan laskemalla keskimääräinen istuntojen läsnäolo T3:ssa, kuten myös terveydenhuollon resurssien käyttö.

Kustannustehokkuusanalyysi: Kustannustehokkuusanalyysi suoritetaan käyttäen intention-to-treat -periaatetta. Kustannukset 12 kuukauden tutkimusjakson aikana arvioidaan molemmille ryhmille. Analyysi ottaa terveydenhuoltosysteemin näkökulmasta, keskittyen yksinomaan potilaan terveystuloksiin ja suoriin palveluntarjoajan kustannuksiin. Aikahorisontti on 12 kuukautta, ja kaikki kustannukset raportoidaan 2025 euroina (€). Interventiolla oleva vaikutus elämänlaatuun arvioidaan laatuun sopeutettujen elinvuosien (QALY) avulla, perustuen Health Utilities Indexiin (HUI), joka johdetaan EuroQol-5 Dimensions -kyselylomakkeesta (EQ-5D), käyttäen kaavaa: QALY = 0,5 × alkuperäinen HUI + 0,5 × 12 kuukauden HUI.

Puuttuvien tietojen hallitsemiseksi moninkertainen imputaatio sovelletaan itsenäisesti käyttäen Multivariate Imputation by Chained Equations (MICE) -menetelmää ennustavan keskiarvon sovittamisen kanssa. Aluksi tietokanta kerrostetaan hoitoryhmän mukaan varmistaen ryhmäspesifiset imputaatiot. Imputaatioprosessi sisältää kustannukset, Health Utilities Indexin (HUI), iän, sukupuolen ja painoindeksin (BMI).

Kuvaamaan epävarmuutta kustannustehokkuustuloksissa, simuloidaan 5 000 ei-parametrista bootstrap-toistoa kustannus- ja tehokkuuspareista. Yhdistetyt kustannustehokkuusarvot lasketaan käyttäen Rubinin sääntöjä ja piirretään kustannustehokkuustasolle.

Otoskoko: Otoskoko laskettiin perustuen ensisijaiseen lopputulokseen, Dyspnea-12:een. Kliinisesti merkittävä ero 2,83 pistettä 12 kuukauden seurannassa otettiin huomioon. Olettaen yhteisen keskihajonnan olevan 5 pistettä, merkitsevyystason 0,05, 80 % tilastollisen voiman ja 10 % luopumisprosentin, arvioidaan tarvittavan yhteensä 43 osallistujaa per ryhmä tämän eron havaitsemiseksi.