Omfattende vedlikeholdsprogram: en helsehavn for KOLS i Lleida. NAPOLEON-prosjektet. (NAPOLEON)

Begrunnelse Pulmonale rehabiliteringsprogrammer (PRP) er en kostnadseffektiv terapeutisk strategi for å redusere dyspné, forbedre treningskapasitet og øke helserelatert livskvalitet hos personer med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Konvensjonelle PRP varer vanligvis mellom 6 og 8 uker og inkluderer fysisk trening, opplæring og psykososial støtte. Flere studier har imidlertid vist at gevinstene som oppnås har en tendens til å avta innen 3 til 6 måneder etter at det første programmet er avsluttet, spesielt når strukturerte oppfølgings- og vedlikeholdsstrategier ikke implementeres.

Som svar på dette problemet har ulike modaliteter for vedlikeholdsprogrammer etter PRP blitt foreslått, som for eksempel tilsynsbaserte eller uovervåkede hjemmebaserte programmer, periodiske telefonoppfølginger eller gruppetreningsøkter. Til tross for lovende resultater fra noen kliniske studier, forblir bevisene heterogene og begrensede, både når det gjelder klinisk effektivitet og gjennomførbarhet innen offentlige helsevesen. Internasjonale kliniske praksisretningslinjer har understreket det presserende behovet for å evaluere bærekraftige og økonomisk levedyktige strategier for å opprettholde fordelene med PRP, spesielt i sammenhenger hvor strukturelt kontinuitet i omsorgen ikke er garantert.

Denne studien innebærer implementering av et tilsynsbasert vedlikeholdsprogram etter pulmonal rehabilitering (PRP) i en poliklinisk setting, som er tilstrekkelig utstyrt for intervensjonen og koordinert av en fysioterapeut tilknyttet en spesialisert klinisk setting. Denne intervensjonen vil bestå av et tverrfaglig vedlikeholdsprogram over tre måneder med to ganger ukentlige tilsynsbaserte fysiske treningsøkter, opplæring om KOLS og sunne livsstilsvaner, samt strategier for tidlig oppdagelse av forverringer. Den er utformet som en randomisert kontrollert studie (RCT) med 12 måneders oppfølging og kliniske evalueringer ved baseline (T0), 3 måneder (T1), 6 måneder (T2) og 12 måneder (T3).

Spesifikke mål

1. Å sammenligne generell og KOLS-spesifikk helserelatert livskvalitet mellom intervensjons- og kontrollgruppen ved T0, T1, T2 og T3 ved bruk av EuroQol-5 Dimensions spørreskjema (EQ-5D) og COPD Assessment Test (CAT).
2. Å vurdere intervensjonens innvirkning på mental helse ved å sammenligne angst- og depresjonsnivåer mellom gruppene ved T0, T1, T2 og T3, målt med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
3. Å sammenligne funksjonell og treningskapasitet mellom gruppene ved T0, T1, T2 og T3, basert på spirometriverdier, seks-minutters gåtest (6MWT) og håndgripstyrke.
4. Å sammenligne selvrapporterte nivåer av fysisk aktivitet ved bruk av den korte versjonen av International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) på tvers av tidspunktene.
5. Å evaluere søvn-våken-mønsteret og fastslå intervensjonens effekt på dets modulering, gjennom analyse av søvn-våken-mønster og aktivitetsvariabler (total søvntid, søvnlatens, våken etter søvninnsett, lette og dype søvnfaser) registrert av bærbare enheter gjennom hele oppfølgingen.
6. Å sammenligne helsetjenestebruk ved T3, inkludert ikke-hospitaliserte forverringer, sykehusinnleggelser og totale sykehusdager mellom gruppene.
7. Å vurdere intervensjonens kostnadseffektivitet fra helsevesenets perspektiv, med hensyn til direkte helserelaterte kostnader og de oppnådde kliniske fordelene.

Studiedesign Denne studien vil bli gjennomført som en 12 måneders randomisert kontrollert studie (RCT) med fire kliniske vurderingsbesøk, som involverer to parallelle grupper av voksne diagnostisert med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) som har fullført et innledende åtte ukers PRP. Kliniske evalueringer vil finne sted på fire tidspunkter: baseline (T0), 3 måneder (T1), 6 måneder (T2) og 12 måneder (T3). Omfattende lungefunksjonstester og antropometriske målinger vil bli utført ved T0 og T3. Andre variabler (symptomer, livskvalitet, funksjonskapasitet, mental helse, fysisk aktivitet, søvn-våken-mønster og helsetjenestebruk) vil bli vurdert på alle fire tidspunktene. Deltakere vil bli tilfeldig tildelt i et 1:1-forhold til enten intervensjons- eller kontrollgruppen. Intervensjonsgruppen vil delta på to ukentlige tilsynsbaserte treningsøkter og to månedlige opplæringsøkter ved et offentlig helsevesen-tilknyttet senter i tre måneder. Kontrollgruppen vil motta generelle anbefalinger om fysisk aktivitet i tråd med standard klinisk praksis. Kliniske vurderinger vil bli utført ved T0, T1, T2 og T3, og dekke respiratoriske symptomer, helserelatert livskvalitet, funksjonskapasitet og bruk av helsetjenester.

Ingen boosterfase er planlagt utover den tre måneders intervensjonen, da et av studiens sekundære mål er å utforske varigheten av vedlikeholds-PRP-effekter etter intervensjonen. Dette vil bidra til å fastslå om kliniske, funksjonelle og søvn-våken-mønster-fordeler vedvarer på mellomlang og lang sikt uten fortsatt intervensjon.

Programmet inkluderer seks opplæringsøkter (20 minutter hver), levert månedlig over tre måneder og strukturert i seks sentrale tematiske områder:

1. Kunnskap om kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS).
2. Hvordan dyspné påvirker oss og hvordan kontrollere det.
3. Betydningen av fysisk aktivitet og trening.
4. Underernæring og overvekt ved kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS).
5. God søvnhygiene er viktig.
6. Røyke- og alkoholstans.

Bivirkninger: Eventuelle bivirkninger observert under intervensjonen som førte til opphør av trening vil bli registrert i en bivirkningsrapporteringsskjema av øktens fysioterapeut og rapportert til studiens koordinerende fysioterapeut. Som tidligere oppgitt, hvis forverringer oppdages, vil pasienten bli henvist til sykehusets spesialiserte kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)-klinikk. Videre, som skissert i Tabell 2, Seksjon 6 (Tilsyn og sikkerhet), inkluderer protokollen profesjonelt tilsyn under intervensjonen, individuell tilpasning og kontinuerlig overvåkning, og supplerende oksygenterapi om nødvendig.

Randomisering: Pasienter vil bli randomisert 1:1 i to studiegrupper ved bruk av en sekvens generert av et elektronisk system utenfor forskningsteamet. Randomiseringssekvensen vil forbli skjult for forskerne til en kvalifisert pasient har gitt skriftlig informert samtykke. Forskere vil ha sikker, passordbeskyttet tilgang til systemet 24/7.

Blinding: Rolleseparasjon vil tillate blinding av resultatvurdereren og personell involvert i dataanalyse og tolkning av behandlingstildeling.

Tidsplan for klinisk og funksjonell variabelevaluering: Kliniske vurderinger vil finne sted ved baseline (T0), 3 måneder (T1), 6 måneder (T2) og 12 måneder (T3). Full spirometri og antropometriske målinger vil bli utført ved T0 og T3. Alle andre variabler (symptomer, livskvalitet, funksjonskapasitet, mental helse, fysisk aktivitet, søvn-våken-mønster og helsetjenestebruk) vil bli vurdert på hvert tidspunkt. Disse inkluderer kliniske karakteristikker for kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) (totalt antall forverringer og sykehusinnleggelser, og hendelser i løpet av foregående år); respiratoriske symptomer ved bruk av Dyspnea-12 spørreskjema; mental helse via Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); generell livskvalitet gjennom EuroQol-5 Dimensions spørreskjema (EQ-5D) og KOLS-spesifikk livskvalitet med COPD Assessment Test (CAT); aerob kapasitet via seks-minutters gåtest (6MWT); håndgripstyrke ved bruk av dynamometri; og nivåer av fysisk aktivitet via den korte formen av International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Søvn-våken-mønsteret vil bli kontinuerlig overvåket over 12 måneders oppfølging ved bruk av håndleddsbårne enheter i begge grupper for å analysere sentrale søvnvariabler. Følgesomhet til intervensjonen vil bli vurdert ved å beregne gjennomsnittlig øktdeltakelse ved T3, det samme vil helseressursbruk.

Kostnadseffektivitetsanalyse: Kostnadseffektivitetsanalyse vil bli utført ved bruk av intensjon-til-behandlingsprinsippet. Kostnader i løpet av 12 måneders studieperiode vil bli evaluert for begge grupper. Analysen vil adoptere et helsevesenperspektiv, med fokus utelukkende på pasienthelseutfall og direkte leverandørbårne kostnader. Tidshorisonten er 12 måneder, og alle kostnader vil bli rapportert i 2025 euro (€). Intervensjonens innvirkning på livskvalitet vil bli estimert gjennom kvalitetsjusterte leveår (QALYs), basert på Health Utilities Index (HUI) avledet fra EuroQol-5 Dimensions spørreskjema (EQ-5D), ved bruk av formelen: QALYs = 0,5 × baseline HUI + 0,5 × 12-måneders HUI.

For å håndtere manglende data, vil multiple imputasjon bli anvendt uavhengig ved bruk av Multivariate Imputation by Chained Equations (MICE)-metoden med prediktiv gjennomsnittsmatching. Innledningsvis vil databasen bli stratifisert etter behandlingsgruppe for å sikre gruppespesifikke imputasjoner. Imputasjonsprosessen vil inkludere kostnader, Health Utilities Index (HUI), alder, kjønn og kroppsmasseindeks (BMI).

For å illustrere usikkerhet i kostnadseffektivitetsutfall, vil 5 000 ikke-parametriske bootstrap-replikasjoner av kostnad- og effektivitetspar bli simulert. Samlede kostnadseffektivitetsestimater vil bli beregnet ved bruk av Rubins regler og plottet på et kostnadseffektivitetsplan.

Utvalgsstørrelse: Utvalgsstørrelse ble beregnet basert på det primære utfallsmålet, Dyspnea-12. En klinisk relevant forskjell på 2,83 poeng ved 12-måneders oppfølging ble vurdert. Forutsatt et felles standardavvik på 5 poeng, et signifikansnivå på 0,05, 80 % statistisk styrke og en 10 % frafallsrate, estimeres det at totalt 43 deltakere per gruppe kreves for å påvise denne forskjellen.