Omfattende Vedligeholdelsesprogram: Et Sundhedshavn for KOL i Lleida. NAPOLEON-projektet. (NAPOLEON)

Begrundelse Pulmonale rehabiliteringsprogrammer (PRP'er) er en omkostningseffektiv terapeutisk strategi til at reducere dyspnø, forbedre motionstolerance og forbedre sundhedsrelateret livskvalitet hos personer med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Konventionelle PRP'er varer typisk mellem 6 og 8 uger og omfatter fysisk træning, undervisning og psykosocial støtte. Flere undersøgelser har dog vist, at de opnåede fordele har tendens til at aftage inden for 3 til 6 måneder efter det oprindelige program afsluttes, især når struktureret opfølgning og vedligeholdelsesstrategier ikke implementeres.

Som svar på dette problem er forskellige former for vedligeholdelsesprogrammer efter PRP blevet foreslået, såsom overvågede eller uovervågede hjemmebaserede programmer, periodisk telefonopfølgning eller gruppetræningssessioner. På trods af lovende resultater fra nogle kliniske forsøg forbliver evidensen heterogen og begrænset, både med hensyn til klinisk effektivitet og gennemførlighed inden for offentlige sundhedssystemer. Internationale kliniske praksisretningslinjer har understreget det presserende behov for at evaluere bæredygtige og økonomisk levedygtige strategier for at opretholde fordelene ved PRP'er, især i sammenhænge, hvor struktureret kontinuitet i plejen ikke er garanteret.

Denne undersøgelse omfatter implementeringen af et overvåget vedligeholdelsesprogram efter pulmonal rehabilitering (PRP) i et ambulant miljø, tilstrækkeligt udstyret til interventionen og koordineret af en fysioterapeut tilknyttet en specialiseret klinisk indretning. Denne intervention vil bestå af et tre-måneders tværfagligt vedligeholdelsesprogram med to ugentlige overvågede fysiske træningssessioner, undervisning om KOL og sunde livsstilsvaner og strategier til tidlig opdagelse af exacerbationer. Det er designet som et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) med en 12-måneders opfølgning og kliniske evalueringer ved baseline (T0), 3 måneder (T1), 6 måneder (T2) og 12 måneder (T3).

Specifikke mål

1. At sammenligne generel og KOL-specifik sundhedsrelateret livskvalitet mellem interventions- og kontrolgrupperne ved T0, T1, T2 og T3 ved hjælp af EuroQol-5 Dimensions-spørgeskemaet (EQ-5D) og COPD Assessment Test (CAT).
2. At vurdere interventionens indvirkning på mental sundhed ved at sammenligne angst- og depressionsniveauer mellem grupperne ved T0, T1, T2 og T3, målt med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
3. At sammenligne funktionel og motionsevne mellem grupperne ved T0, T1, T2 og T3 baseret på spirometriværdier, seks-minutters gangtest (6MWT) og håndstyrke.
4. At sammenligne selvrapporterede fysiske aktivitetsniveauer ved hjælp af den korte version af International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) på tværs af tidspunkterne.
5. At evaluere søvn-vågen-mønsteret og bestemme interventionens effekt på dets modulation gennem analyse af søvn-vågen-mønster og aktivitetsvariable (total søvntid, søvnlatens, vågen efter søvnstart, lette og dybe søvnstadier) registreret af bærbare enheder gennem hele opfølgningen.
6. At sammenligne sundhedsydelsesforbrug ved T3, herunder ikke-hospitaliserede exacerbationer, hospitalsindlæggelser og samlede hospitalsdage mellem grupperne.
7. At vurdere interventionens omkostningseffektivitet fra sundhedssystemets perspektiv, idet der tages hensyn til direkte sundhedsrelaterede omkostninger og de opnåede kliniske fordele.

Studiedesign Dette studie vil blive gennemført som et 12-måneders randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) med fire kliniske vurderingsbesøg, der involverer to parallelle grupper af voksne diagnosticeret med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), som har gennemført et indledende otte-ugers PRP. Kliniske evalueringer vil finde sted på fire tidspunkter: baseline (T0), 3 måneder (T1), 6 måneder (T2) og 12 måneder (T3). Omfattende lungefunktionstests og antropometriske målinger vil blive udført ved T0 og T3. Andre variable (symptomer, livskvalitet, funktionel kapacitet, mental sundhed, fysisk aktivitet, søvn-vågen-mønster og sundhedsydelsesforbrug) vil blive vurderet på alle fire tidspunkter. Deltagerne vil blive tilfældigt tildelt i et 1:1-forhold til enten interventions- eller kontrolgruppen. Interventionsgruppen vil deltage i to ugentlige overvågede træningssessioner og to månedlige undervisningssessioner på et offentligt sundhedscenter i tre måneder. Kontrolgruppen vil modtage generelle anbefalinger om fysisk aktivitet i overensstemmelse med standard klinisk praksis. Kliniske vurderinger vil blive udført ved T0, T1, T2 og T3, der dækker respiratoriske symptomer, sundhedsrelateret livskvalitet, funktionel kapacitet og brug af sundhedsydelser.

Der er ikke planlagt en boosterfase ud over den tre-måneders intervention, da et af studiet sekundære mål er at undersøge varigheden af vedligeholdelses-PRP-effekter efter interventionen. Dette vil hjælpe med at afgøre, om kliniske, funktionelle og søvn-vågen-mønster-fordele vedvarer på mellemlang og lang sigt uden fortsat intervention.

Programmet omfatter seks undervisningssessioner (20 minutter hver), leveret månedligt over tre måneder og struktureret i seks centrale tematiske områder:

1. Viden om kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).
2. Hvordan dyspnø påvirker os og hvordan man kontrollerer den.
3. Betydningen af fysisk aktivitet og motion.
4. Underernæring og fedme ved kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).
5. God søvnhygiejne er vigtig.
6. Rygning og alkoholophør.

Bivirkninger: Eventuelle bivirkninger observeret under interventionen, der førte til afbrydelse af motion, vil blive registreret i en bivirkningsrapportformular af sessionsfysioterapeuten og rapporteret til forsøgets koordinerende fysioterapeut. Som tidligere nævnt, hvis exacerbationer opdages, vil patienten blive henvist til hospitalets specialiserede klinik for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Desuden, som beskrevet i tabel 2, afsnit 6 (Overvågning og sikkerhed), inkluderer protokollen professionel overvågning under interventionen, individuel tilpasning og løbende monitorering, og supplerende iltbehandling om nødvendigt.

Randomisering: Patienter vil blive randomiseret 1:1 i to undersøgelsesgrupper ved hjælp af en sekvens genereret af et elektronisk system eksternt i forhold til forskningsteamet. Randomiseringssekvensen forbliver skjult for forskerne, indtil en berettiget patient har givet skriftligt informeret samtykke. Forskere vil have sikker, adgangskodebeskyttet adgang til systemet døgnet rundt.

Blinding: Rolleseparation vil muliggøre blinding af resultatvurdereren og personale involveret i dataanalyse og fortolkning af behandlingstildeling.

Tidsplan for evaluering af kliniske og funktionelle variable: Kliniske vurderinger vil finde sted ved baseline (T0), 3 måneder (T1), 6 måneder (T2) og 12 måneder (T3). Fuld spirometri og antropometriske målinger vil blive udført ved T0 og T3. Alle andre variable (symptomer, livskvalitet, funktionel kapacitet, mental sundhed, fysisk aktivitet, søvn-vågen-mønster og sundhedsforbrug) vil blive vurderet på hvert tidspunkt. Disse omfatter kliniske karakteristika for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) (samlet antal exacerbationer og hospitalsindlæggelser samt hændelser i det foregående år); respiratoriske symptomer ved hjælp af Dyspnø-12-spørgeskemaet; mental sundhed via Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); generel livskvalitet gennem EuroQol-5 Dimensions-spørgeskemaet (EQ-5D) og KOL-specifik livskvalitet med COPD Assessment Test (CAT); aerob kapacitet via seks-minutters gangtest (6MWT); håndstyrke ved hjælp af dynamometri; og fysiske aktivitetsniveauer via den korte form af International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Søvn-vågen-mønsteret vil blive kontinuerligt overvåget over den 12-måneders opfølgning ved hjælp af håndledsmonterede enheder i begge grupper for at analysere nøglesøvnvariable. Overholdelse af interventionen vil blive vurderet ved at beregne gennemsnitlig sessionstilstedeværelse ved T3, ligesom sundhedsressourceforbrug.

Omkostningseffektivitetsanalyse: Omkostningseffektivitetsanalyse vil blive udført ved hjælp af intention-to-treat-princippet. Omkostninger i løbet af den 12-måneders studieperiode vil blive evalueret for begge grupper. Analysen vil indtage et sundhedssystemperspektiv, der udelukkende fokuserer på patientens sundhedsresultater og direkte udbyderbårne omkostninger. Tidshorisonten er 12 måneder, og alle omkostninger vil blive rapporteret i 2025-euro (€). Interventionens indvirkning på livskvalitet vil blive estimeret gennem kvalitetsjusterede leveår (QALYs), baseret på Health Utilities Index (HUI) afledt fra EuroQol-5 Dimensions-spørgeskemaet (EQ-5D), ved hjælp af formlen: QALYs = 0,5 × baseline HUI + 0,5 × 12-måneders HUI.

For at håndtere manglende data vil multipel imputation blive anvendt uafhængigt ved hjælp af Multivariate Imputation by Chained Equations (MICE)-metoden med prædiktiv middelværdimatching. Oprindeligt vil databasen blive stratificeret efter behandlingsgruppe for at sikre gruppespecifikke imputationer. Imputationsprocessen vil inkludere omkostninger, Health Utilities Index (HUI), alder, køn og body mass index (BMI).

For at illustrere usikkerhed i omkostningseffektivitetsresultater vil 5.000 ikke-parametriske bootstrap-replikationer af omkostnings- og effektivitetspar blive simuleret. Samlede omkostningseffektivitetsestimater vil blive beregnet ved hjælp af Rubins regler og plottet på et omkostningseffektivitetsplan.

Stikprøvestørrelse: Stikprøvestørrelsen blev beregnet baseret på det primære resultat, Dyspnø-12. En klinisk relevant forskel på 2,83 point ved 12-måneders opfølgning blev betragtet. Forudsat en fælles standardafvigelse på 5 point, et signifikansniveau på 0,05, 80% statistisk styrke og en frafaldsrate på 10%, estimeres det, at der kræves i alt 43 deltagere pr. gruppe for at påvise denne forskel.