Umfassendes Betreuungsprogramm: eine Gesundheitsoase für COPD in Lleida. Das NAPOLEON-Projekt. (NAPOLEON)

Begründung Pulmonale Rehabilitationsprogramme (PRPs) sind eine kosteneffektive therapeutische Strategie zur Verringerung von Dyspnoe, Verbesserung der Belastungstoleranz und Steigerung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Personen mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Konventionelle PRPs dauern typischerweise zwischen 6 und 8 Wochen und umfassen körperliches Training, Schulungen und psychosoziale Unterstützung. Mehrere Studien haben jedoch gezeigt, dass die erzielten Vorteile innerhalb von 3 bis 6 Monaten nach Abschluss des Erstprogramms tendenziell abnehmen, insbesondere wenn strukturierte Nachsorge- und Erhaltungsstrategien nicht umgesetzt werden.

Als Reaktion auf dieses Problem wurden verschiedene Modalitäten von PRP-Erhaltungsprogrammen vorgeschlagen, wie z.B. betreute oder unbetreute Heimprogramme, regelmäßige telefonische Nachsorge oder Gruppentrainingssitzungen. Trotz vielversprechender Ergebnisse einiger klinischer Studien bleibt die Evidenz sowohl hinsichtlich der klinischen Wirksamkeit als auch der Machbarkeit innerhalb öffentlicher Gesundheitssysteme heterogen und begrenzt. Internationale klinische Praxisleitlinien haben die dringende Notwendigkeit betont, nachhaltige und wirtschaftlich tragfähige Strategien zur Aufrechterhaltung der Vorteile von PRPs zu evaluieren, insbesondere in Kontexten, in denen eine strukturierte Kontinuität der Versorgung nicht gewährleistet ist.

Die vorliegende Studie umfasst die Implementierung eines betreuten Erhaltungsprogramms nach pulmonaler Rehabilitation (PRP) in einer ambulanten Einrichtung, die für die Intervention angemessen ausgestattet und von einem Physiotherapeuten im Rahmen einer spezialisierten klinischen Umgebung koordiniert wird. Diese Intervention besteht aus einem dreimonatigen interdisziplinären Erhaltungsprogramm mit zweiwöchentlich betreuten körperlichen Übungseinheiten, Schulungen zu COPD und gesunden Lebensgewohnheiten sowie Strategien zur Früherkennung von Exazerbationen. Sie ist als randomisierte kontrollierte Studie (RCT) mit einer 12-monatigen Nachbeobachtung und klinischen Bewertungen zu Studienbeginn (T0), nach 3 Monaten (T1), nach 6 Monaten (T2) und nach 12 Monaten (T3) konzipiert.

Spezifische Ziele

1. Vergleich der allgemeinen und COPD-spezifischen gesundheitsbezogenen Lebensqualität zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zu T0, T1, T2 und T3 mittels des EuroQol-5 Dimensions-Fragebogens (EQ-5D) und des COPD Assessment Tests (CAT).
2. Bewertung der Auswirkungen der Intervention auf die psychische Gesundheit durch Vergleich der Angst- und Depressionswerte zwischen den Gruppen zu T0, T1, T2 und T3, gemessen mit der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
3. Vergleich der funktionellen und Belastungskapazität zwischen den Gruppen zu T0, T1, T2 und T3 basierend auf Spirometrie-Werten, dem Sechs-Minuten-Gehtest (6MWT) und der Handgriffstärke.
4. Vergleich der selbstberichteten körperlichen Aktivitätsniveaus unter Verwendung der Kurzversion des International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) zu verschiedenen Zeitpunkten.
5. Bewertung des Schlaf-Wach-Rhythmus und Bestimmung des Einflusses der Intervention auf dessen Modulation durch Analyse von Schlaf-Wach-Rhythmus- und Aktivitätsvariablen (Gesamtschlafzeit, Schlaflatenz, Wachphasen nach dem Einschlafen, Leicht- und Tiefschlafphasen), die während der gesamten Nachbeobachtung durch Wearables aufgezeichnet werden.
6. Vergleich der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zu T3, einschließlich nicht-hospitalisierter Exazerbationen, Krankenhausaufenthalte und Gesamthospitalisierungstage zwischen den Gruppen.
7. Bewertung der Kosteneffektivität der Intervention aus Perspektive des Gesundheitssystems unter Berücksichtigung direkter gesundheitsbezogener Kosten und der erzielten klinischen Vorteile.

Studiendesign Diese Studie wird als 12-monatige randomisierte kontrollierte Studie (RCT) mit vier klinischen Bewertungsterminen durchgeführt, an der zwei parallele Gruppen von Erwachsenen mit diagnostizierter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) teilnehmen, die ein initiales achtwöchiges PRP abgeschlossen haben. Klinische Bewertungen finden zu vier Zeitpunkten statt: Studienbeginn (T0), nach 3 Monaten (T1), nach 6 Monaten (T2) und nach 12 Monaten (T3). Umfassende Lungenfunktionstests und anthropometrische Messungen werden zu T0 und T3 durchgeführt. Andere Variablen (Symptome, Lebensqualität, funktionelle Kapazität, psychische Gesundheit, körperliche Aktivität, Schlaf-Wach-Rhythmus und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen) werden zu allen vier Zeitpunkten bewertet. Die Teilnehmer werden im Verhältnis 1:1 entweder der Interventions- oder der Kontrollgruppe randomisiert zugeteilt. Die Interventionsgruppe nimmt drei Monate lang zweimal wöchentlich an betreuten Übungssitzungen und zweimal monatlich an Schulungssitzungen in einem dem öffentlichen Gesundheitswesen angeschlossenen Zentrum teil. Die Kontrollgruppe erhält allgemeine Empfehlungen zur körperlichen Aktivität gemäß der Standardklinischen Praxis. Klinische Bewertungen werden zu T0, T1, T2 und T3 durchgeführt und umfassen respiratorische Symptome, gesundheitsbezogene Lebensqualität, funktionelle Kapazität und die Nutzung von Gesundheitsdienstleistungen.

Es ist keine Auffrischungsphase über die dreimonatige Intervention hinaus geplant, da eines der sekundären Studienziele darin besteht, die Dauer der PRP-Erhaltungseffekte nach der Intervention zu untersuchen. Dies wird dazu beitragen festzustellen, ob klinische, funktionelle und Schlaf-Wach-Rhythmus-Vorteile mittel- und langfristig ohne fortgesetzte Intervention bestehen bleiben.

Das Programm umfasst sechs Schulungssitzungen (jeweils 20 Minuten), die über drei Monate monatlich durchgeführt und in sechs thematische Schwerpunkte strukturiert sind:

1. Wissen über chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD).
2. Wie Dyspnoe uns beeinflusst und wie wir sie kontrollieren können.
3. Bedeutung von körperlicher Aktivität und Bewegung.
4. Mangelernährung und Adipositas bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD).
5. Gute Schlafhygiene ist wichtig.
6. Raucherentwöhnung und Alkoholverzicht.

Unerwünschte Ereignisse: Alle während der Intervention beobachteten unerwünschten Ereignisse, die zum Abbruch der Übungen führten, werden vom betreuenden Physiotherapeuten in einem Berichtsformular für unerwünschte Ereignisse erfasst und an den koordinierenden Studienphysiotherapeuten gemeldet. Wie bereits erwähnt, wird der Patient bei Erkennung von Exazerbationen an die spezialisierte COPD-Ambulanz des Krankenhauses überwiesen. Darüber hinaus sieht das Protokoll, wie in Tabelle 2, Abschnitt 6 (Überwachung und Sicherheit) dargelegt, eine professionelle Betreuung während der Intervention, individuelle Anpassung und kontinuierliche Überwachung sowie bei Bedarf eine Sauerstofftherapie vor.

Randomisierung: Die Patienten werden im Verhältnis 1:1 in zwei Studiengruppen randomisiert, wobei eine Sequenz verwendet wird, die von einem elektronischen System außerhalb des Forschungsteams generiert wird. Die Randomisierungssequenz bleibt den Prüfern verborgen, bis ein geeigneter Patient seine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung erteilt hat. Die Prüfer haben einen gesicherten, passwortgeschützten Zugang zum System rund um die Uhr.

Verblindung: Durch Rollentrennung wird eine Verblindung des Ergebnisevaluators und des Personals, das an der Datenanalyse und Interpretation der Behandlungszuweisung beteiligt ist, ermöglicht.

Zeitplan für die Bewertung klinischer und funktioneller Variablen: Klinische Bewertungen finden zu Studienbeginn (T0), nach 3 Monaten (T1), nach 6 Monaten (T2) und nach 12 Monaten (T3) statt. Vollständige Spirometrie und anthropometrische Messungen werden zu T0 und T3 durchgeführt. Alle anderen Variablen (Symptome, Lebensqualität, funktionelle Kapazität, psychische Gesundheit, körperliche Aktivität, Schlaf-Wach-Rhythmus und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen) werden zu jedem Zeitpunkt bewertet. Dazu gehören klinische Merkmale der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) (Gesamtzahl der Exazerbationen und Hospitalisierungen sowie Ereignisse im Vorjahr); respiratorische Symptome mittels des Dyspnoe-12-Fragebogens; psychische Gesundheit über die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); allgemeine Lebensqualität durch den EuroQol-5 Dimensions-Fragebogen (EQ-5D) und COPD-spezifische Lebensqualität mit dem COPD Assessment Test (CAT); aerobe Kapazität über den Sechs-Minuten-Gehtest (6MWT); Handgriffstärke mittels Dynamometrie; und körperliche Aktivitätsniveaus über die Kurzform des International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Der Schlaf-Wach-Rhythmus wird während der 12-monatigen Nachbeobachtung kontinuierlich in beiden Gruppen mittels am Handgelenk getragener Geräte überwacht, um Schlüsselvariablen des Schlafs zu analysieren. Die Adhärenz zur Intervention wird durch Berechnung der durchschnittlichen Sitzungsteilnahme zu T3 bewertet, ebenso wie die Nutzung von Gesundheitsressourcen.

Kosteneffektivitätsanalyse: Die Kosteneffektivitätsanalyse wird nach dem Intention-to-treat-Prinzip durchgeführt. Die Kosten während des 12-monatigen Studienzeitraums werden für beide Gruppen bewertet. Die Analyse nimmt eine Gesundheitssystemperspektive ein und konzentriert sich ausschließlich auf die Patientengesundheitsergebnisse und die direkten, vom Leistungserbringer getragenen Kosten. Der Zeithorizont beträgt 12 Monate, und alle Kosten werden in Euro des Jahres 2025 (€) angegeben. Die Auswirkung der Intervention auf die Lebensqualität wird über qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALYs) geschätzt, basierend auf dem Health Utilities Index (HUI), der aus dem EuroQol-5 Dimensions-Fragebogen (EQ-5D) abgeleitet wird, unter Verwendung der Formel: QALYs = 0,5 × HUI zu Studienbeginn + 0,5 × HUI nach 12 Monaten.

Zur Handhabung fehlender Daten wird eine multiple Imputation unabhängig unter Verwendung der Multivariate Imputation by Chained Equations (MICE)-Methode mit Predictive Mean Matching angewendet. Zunächst wird die Datenbank nach Behandlungsgruppe geschichtet, um gruppenspezifische Imputationen sicherzustellen. Der Imputationsprozess umfasst Kosten, Health Utilities Index (HUI), Alter, Geschlecht und Body-Mass-Index (BMI).

Zur Darstellung der Unsicherheit in den Kosteneffektivitätsergebnissen werden 5.000 nichtparametrische Bootstrap-Replikationen von Kosten- und Effektivitätspaaren simuliert. Gepoolte Kosteneffektivitätsschätzungen werden unter Verwendung von Rubins Regeln berechnet und in einer Kosteneffektivitätsebene dargestellt.

Stichprobengröße: Die Stichprobengröße wurde basierend auf dem primären Endpunkt, Dyspnoe-12, berechnet. Ein klinisch relevanter Unterschied von 2,83 Punkten bei der 12-monatigen Nachbeobachtung wurde angenommen. Unter Annahme einer gemeinsamen Standardabweichung von 5 Punkten, einem Signifikanzniveau von 0,05, einer statistischen Power von 80 % und einer Dropout-Rate von 10 % wird geschätzt, dass insgesamt 43 Teilnehmer pro Gruppe erforderlich sind, um diesen Unterschied zu erkennen.