Комплексная программа поддержания здоровья: убежище для здоровья при ХОБЛ в Льейде. Проект NAPOLEON. (NAPOLEON)

Обоснование. Программы легочной реабилитации (ПЛР) являются экономически эффективной терапевтической стратегией для уменьшения одышки, улучшения толерантности к физической нагрузке и повышения качества жизни, связанного со здоровьем, у лиц с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Обычные ПЛР обычно длятся от 6 до 8 недель и включают физические тренировки, обучение и психосоциальную поддержку. Однако многочисленные исследования показали, что полученные преимущества имеют тенденцию к уменьшению в течение 3–6 месяцев после завершения начальной программы, особенно когда не реализуются структурированные стратегии последующего наблюдения и поддержания эффекта.

В ответ на эту проблему были предложены различные модальности поддерживающих программ после ПЛР, такие как контролируемые или неконтролируемые домашние программы, периодические телефонные контакты или групповые занятия физическими упражнениями. Несмотря на обнадеживающие результаты некоторых клинических испытаний, доказательства остаются неоднородными и ограниченными как с точки зрения клинической эффективности, так и осуществимости в рамках систем общественного здравоохранения. Международные клинические практические рекомендации подчеркнули настоятельную необходимость оценки устойчивых и экономически жизнеспособных стратегий для сохранения преимуществ ПЛР, особенно в условиях, когда структурированная преемственность медицинской помощи не гарантирована.

Настоящее исследование включает внедрение контролируемой поддерживающей программы после легочной реабилитации (ПЛР) в амбулаторных условиях, надлежащим образом оснащенных для вмешательства и координируемой физиотерапевтом, связанным со специализированным клиническим учреждением. Это вмешательство будет состоять из трехмесячной междисциплинарной поддерживающей программы с контролируемыми сеансами физических упражнений два раза в неделю, обучением по ХОБЛ и здоровым привычкам образа жизни, а также стратегиями раннего выявления обострений. Оно разработано как рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с 12-месячным периодом наблюдения и клиническими оценками на исходном уровне (T0), через 3 месяца (T1), 6 месяцев (T2) и 12 месяцев (T3).

Конкретные цели

1. Сравнить общее и специфическое для ХОБЛ качество жизни, связанное со здоровьем, между группами вмешательства и контроля на T0, T1, T2 и T3 с использованием опросника EuroQol-5 Dimensions (EQ-5D) и COPD Assessment Test (CAT).
2. Оценить влияние вмешательства на психическое здоровье путем сравнения уровней тревоги и депрессии между группами на T0, T1, T2 и T3, измеренных с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).
3. Сравнить функциональные возможности и толерантность к физической нагрузке между группами на T0, T1, T2 и T3 на основе значений спирометрии, шестиминутного шагового теста (6MWT) и силы сжатия кисти.
4. Сравнить уровни самооценки физической активности с использованием краткой версии Международного опросника физической активности (IPAQ) в различные моменты времени.
5. Оценить паттерн сна-бодрствования и определить влияние вмешательства на его модуляцию посредством анализа переменных паттерна сна-бодрствования и активности (общее время сна, латентность сна, пробуждения после начала сна, стадии легкого и глубокого сна), записанных с помощью носимых устройств на протяжении всего периода наблюдения.
6. Сравнить использование медицинской помощи на T3, включая негоспитализированные обострения, госпитализации и общее количество дней госпитализации между группами.
7. Оценить экономическую эффективность вмешательства с точки зрения системы здравоохранения, учитывая прямые затраты, связанные с оказанием медицинской помощи, и достигнутые клинические преимущества.

Дизайн исследования. Данное исследование будет проводиться как 12-месячное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с четырьмя визитами для клинической оценки, с участием двух параллельных групп взрослых с диагнозом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), завершивших начальную восьминедельную ПЛР. Клинические оценки будут проводиться в четыре момента времени: исходный уровень (T0), через 3 месяца (T1), 6 месяцев (T2) и 12 месяцев (T3). Комплексные тесты легочной функции и антропометрические измерения будут выполнены на T0 и T3. Другие переменные (симптомы, качество жизни, функциональные возможности, психическое здоровье, физическая активность, паттерн сна-бодрствования и использование медицинской помощи) будут оцениваться во все четыре момента времени. Участники будут случайным образом распределены в соотношении 1:1 либо в группу вмешательства, либо в контрольную группу. Группа вмешательства будет посещать два раза в неделю контролируемые сеансы физических упражнений и два раза в месяц образовательные занятия в центре, связанном с общественным здравоохранением, в течение трех месяцев. Контрольная группа получит общие рекомендации по физической активности в соответствии со стандартной клинической практикой. Клинические оценки будут проводиться на T0, T1, T2 и T3 и будут охватывать респираторные симптомы, качество жизни, связанное со здоровьем, функциональные возможности и использование медицинских услуг.

Дополнительная фаза (бустер) после трехмесячного вмешательства не планируется, поскольку одной из вторичных целей исследования является изучение продолжительности эффектов поддерживающей ПЛР после вмешательства. Это поможет определить, сохраняются ли клинические, функциональные преимущества и преимущества в паттерне сна-бодрствования в среднесрочной и долгосрочной перспективе без продолжения вмешательства.

Программа включает шесть образовательных сессий (по 20 минут каждая), проводимых ежемесячно в течение трех месяцев и структурированных по шести ключевым тематическим областям:

1. Знания о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
2. Как одышка влияет на нас и как ее контролировать.
3. Важность физической активности и упражнений.
4. Недоедание и ожирение при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
5. Важность хорошей гигиены сна.
6. Отказ от курения и алкоголя.

Нежелательные явления: Любые нежелательные явления, наблюдаемые во время вмешательства и приведшие к прекращению упражнений, будут регистрироваться в Форме отчета о нежелательном явлении физиотерапевтом, проводящим сеанс, и сообщаться координирующему физиотерапевту исследования. Как было заявлено ранее, при обнаружении обострений пациент будет направлен в специализированную клинику по ХОБЛ больницы. Более того, как указано в Таблице 2, Раздел 6 (Надзор и безопасность), протокол включает профессиональный надзор во время вмешательства, индивидуальную адаптацию и постоянный мониторинг, а также дополнительную кислородную терапию при необходимости.

Рандомизация: Пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 в две исследуемые группы с использованием последовательности, сгенерированной электронной системой, внешней по отношению к исследовательской группе. Последовательность рандомизации будет оставаться скрытой от исследователей до тех пор, пока подходящий пациент не предоставит письменное информированное согласие. Исследователи будут иметь безопасный, защищенный паролем доступ к системе 24/7.

Ослепление: Разделение ролей позволит обеспечить ослепление оценщика исходов и персонала, участвующего в анализе данных и интерпретации распределения по группам лечения.

Временная шкала оценки клинических и функциональных переменных: Клинические оценки будут проводиться на исходном уровне (T0), через 3 месяца (T1), 6 месяцев (T2) и 12 месяцев (T3). Полная спирометрия и антропометрические измерения будут проведены на T0 и T3. Все другие переменные (симптомы, качество жизни, функциональные возможности, психическое здоровье, физическая активность, паттерн сна-бодрствования и использование медицинской помощи) будут оцениваться в каждый момент времени. К ним относятся клинические характеристики хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (общее количество обострений и госпитализаций, а также событий за предыдущий год); респираторные симптомы с использованием опросника Dyspnea-12; психическое здоровье с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS); общее качество жизни через опросник EuroQol-5 Dimensions (EQ-5D) и специфическое для ХОБЛ качество жизни с помощью COPD Assessment Test (CAT); аэробные возможности с помощью шестиминутного шагового теста (6MWT); сила сжатия кисти с использованием динамометрии; и уровни физической активности с помощью краткой формы Международного опросника физической активности (IPAQ). Паттерн сна-бодрствования будет непрерывно контролироваться в течение 12-месячного периода наблюдения с использованием носимых на запястье устройств в обеих группах для анализа ключевых переменных сна. Приверженность вмешательству будет оцениваться путем расчета средней посещаемости сеансов на T3, как и использование ресурсов здравоохранения.

Анализ экономической эффективности: Анализ экономической эффективности будет проводиться с использованием принципа «намерение лечить». Затраты в течение 12-месячного периода исследования будут оценены для обеих групп. Анализ будет проводиться с точки зрения системы здравоохранения, сосредоточившись исключительно на результатах для здоровья пациентов и прямых затратах, понесенных поставщиками. Временной горизонт составляет 12 месяцев, и все затраты будут выражены в евро 2025 года (€). Влияние вмешательства на качество жизни будет оцениваться через скорректированные по качеству годы жизни (QALY), на основе Индекса полезности для здоровья (HUI), полученного из опросника EuroQol-5 Dimensions (EQ-5D), с использованием формулы: QALY = 0,5 × исходный HUI + 0,5 × 12-месячный HUI.

Для управления пропущенными данными множественное импутирование будет применяться независимо с использованием метода Многомерного импутирования цепными уравнениями (MICE) с прогнозирующим сопоставлением средних. Изначально база данных будет стратифицирована по группам лечения для обеспечения группоспецифичных импутаций. Процесс импутации будет включать затраты, Индекс полезности для здоровья (HUI), возраст, пол и индекс массы тела (ИМТ).

Для иллюстрации неопределенности в результатах экономической эффективности будет смоделировано 5000 непараметрических бутстреп-репликаций пар «затраты-эффективность». Совокупные оценки экономической эффективности будут рассчитаны с использованием правил Рубина и нанесены на плоскость «затраты-эффективность».

Размер выборки: Размер выборки был рассчитан на основе первичного исхода, Dyspnea-12. Клинически значимая разница в 2,83 балла при 12-месячном наблюдении была принята во внимание. При условии общего стандартного отклонения в 5 баллов, уровне значимости 0,05, статистической мощности 80% и уровне отсева 10% оценивается, что для обнаружения этой разницы потребуется в общей сложности 43 участника на группу.