Programma di Manutenzione Completa: un Rifugio per la Salute per la BPCO a Lleida. Il Progetto NAPOLEON. (NAPOLEON)

Giustificazione I programmi di riabilitazione polmonare (PRP) rappresentano una strategia terapeutica economicamente vantaggiosa per ridurre la dispnea, migliorare la tolleranza all'esercizio e aumentare la qualità della vita correlata alla salute nelle persone affette da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). I PRP convenzionali durano generalmente da 6 a 8 settimane e includono allenamento fisico, educazione e supporto psicosociale. Tuttavia, numerosi studi hanno dimostrato che i benefici ottenuti tendono a diminuire entro 3-6 mesi dalla fine del programma iniziale, soprattutto quando non vengono implementate strategie strutturate di follow-up e mantenimento.

In risposta a questo problema, sono state proposte varie modalità di programmi di mantenimento post-PRP, come programmi domiciliari supervisionati o non supervisionati, follow-up telefonici periodici o sessioni di esercizio di gruppo. Nonostante i risultati promettenti di alcuni studi clinici, le evidenze rimangono eterogenee e limitate, sia in termini di efficacia clinica che di fattibilità all'interno dei sistemi sanitari pubblici. Le linee guida internazionali di pratica clinica hanno sottolineato l'urgente necessità di valutare strategie sostenibili ed economicamente vantaggiose per mantenere i benefici dei PRP, in particolare nei contesti in cui non è garantita una continuità strutturata dell'assistenza.

Il presente studio prevede l'implementazione di un programma di mantenimento post-riabilitazione polmonare (PRP) supervisionato in ambito ambulatoriale, adeguatamente attrezzato per l'intervento e coordinato da un fisioterapista affiliato a un contesto clinico specializzato. Questo intervento consisterà in un programma di mantenimento interdisciplinare di tre mesi con sessioni di esercizio fisico supervisionate bisettimanali, educazione sulla BPCO e sulle abitudini di vita sane, e strategie per la rilevazione precoce delle riacutizzazioni. È progettato come uno studio randomizzato controllato (RCT) con un follow-up di 12 mesi e valutazioni cliniche al basale (T0), a 3 mesi (T1), a 6 mesi (T2) e a 12 mesi (T3).

Obiettivi Specifici

1. Confrontare la qualità della vita correlata alla salute generale e specifica per la BPCO tra il gruppo di intervento e il gruppo di controllo a T0, T1, T2 e T3 utilizzando il questionario EuroQol-5 Dimensions (EQ-5D) e il COPD Assessment Test (CAT).
2. Valutare l'impatto dell'intervento sulla salute mentale confrontando i livelli di ansia e depressione tra i gruppi a T0, T1, T2 e T3, misurati con la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
3. Confrontare la capacità funzionale e di esercizio tra i gruppi a T0, T1, T2 e T3, basandosi sui valori di spirometria, sul test del cammino di sei minuti (6MWT) e sulla forza di presa manuale.
4. Confrontare i livelli di attività fisica auto-riferiti utilizzando la versione breve dell'International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) nei diversi momenti temporali.
5. Valutare il pattern sonno-veglia e determinare l'effetto dell'intervento sulla sua modulazione, attraverso l'analisi delle variabili del pattern sonno-veglia e dell'attività (tempo totale di sonno, latenza del sonno, veglia dopo l'inizio del sonno, fasi di sonno leggero e profondo) registrate da dispositivi indossabili durante tutto il follow-up.
6. Confrontare l'utilizzo dei servizi sanitari a T3, includendo riacutizzazioni non ospedalizzate, ricoveri ospedalieri e giorni totali di ospedalizzazione tra i gruppi.
7. Valutare la costo-efficacia dell'intervento dal punto di vista del sistema sanitario, considerando i costi diretti correlati all'assistenza sanitaria e i benefici clinici ottenuti.

Disegno dello Studio Questo studio sarà condotto come uno studio randomizzato controllato (RCT) di 12 mesi con quattro visite di valutazione clinica, coinvolgendo due gruppi paralleli di adulti con diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) che hanno completato un PRP iniziale di otto settimane. Le valutazioni cliniche avverranno in quattro momenti: basale (T0), 3 mesi (T1), 6 mesi (T2) e 12 mesi (T3). Test completi della funzione polmonare e misurazioni antropometriche saranno eseguiti a T0 e T3. Altre variabili (sintomi, qualità della vita, capacità funzionale, salute mentale, attività fisica, pattern sonno-veglia e utilizzo dei servizi sanitari) saranno valutate in tutti e quattro i momenti. I partecipanti saranno assegnati casualmente in rapporto 1:1 al gruppo di intervento o al gruppo di controllo. Il gruppo di intervento parteciperà a due sessioni settimanali di esercizio supervisionato e a due sessioni educative mensili presso un centro affiliato al servizio sanitario pubblico per tre mesi. Il gruppo di controllo riceverà raccomandazioni generali sull'attività fisica in linea con la pratica clinica standard. Le valutazioni cliniche saranno condotte a T0, T1, T2 e T3, coprendo sintomi respiratori, qualità della vita correlata alla salute, capacità funzionale e utilizzo dei servizi sanitari.

Non è prevista una fase di richiamo oltre i tre mesi di intervento, poiché uno degli obiettivi secondari dello studio è esplorare la durata degli effetti di mantenimento del PRP dopo l'intervento. Ciò aiuterà a determinare se i benefici clinici, funzionali e sul pattern sonno-veglia persistono a medio e lungo termine senza un intervento continuo.

Il programma include sei sessioni educative (di 20 minuti ciascuna), erogate mensilmente per tre mesi e strutturate in sei aree tematiche chiave:

1. Conoscenza della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
2. Come la dispnea ci influenza e come controllarla.
3. Importanza dell'attività fisica e dell'esercizio.
4. Malnutrizione e obesità nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
5. Una buona igiene del sonno è importante.
6. Smettere di fumare e di bere alcolici.

Eventi Avversi: Qualsiasi evento avverso osservato durante l'intervento che abbia portato all'interruzione dell'esercizio sarà registrato in un modulo di segnalazione degli eventi avversi dal fisioterapista della sessione e riportato al fisioterapista coordinatore dello studio. Come precedentemente affermato, se vengono rilevate riacutizzazioni, il paziente sarà indirizzato alla clinica specializzata per la BPCO dell'ospedale. Inoltre, come delineato nella Tabella 2, Sezione 6 (Supervisione e Sicurezza), il protocollo include supervisione professionale durante l'intervento, adattamento individualizzato e monitoraggio continuo, e ossigenoterapia supplementare se necessario.

Randomizzazione: I pazienti saranno randomizzati 1:1 in due gruppi di studio utilizzando una sequenza generata da un sistema elettronico esterno al team di ricerca. La sequenza di randomizzazione rimarrà nascosta ai ricercatori fino a quando un paziente idoneo non avrà fornito il consenso informato scritto. I ricercatori avranno accesso sicuro e protetto da password al sistema 24 ore su 24, 7 giorni su 7.

Cecità: La separazione dei ruoli consentirà di mantenere in cieco il valutatore degli esiti e il personale coinvolto nell'analisi dei dati e nell'interpretazione dell'assegnazione del trattamento.

Cronologia di Valutazione delle Variabili Cliniche e Funzionali: Le valutazioni cliniche avverranno al basale (T0), a 3 mesi (T1), a 6 mesi (T2) e a 12 mesi (T3). Spirometria completa e misurazioni antropometriche saranno condotte a T0 e T3. Tutte le altre variabili (sintomi, qualità della vita, capacità funzionale, salute mentale, attività fisica, pattern sonno-veglia e utilizzo dei servizi sanitari) saranno valutate in ogni momento. Queste includono le caratteristiche cliniche della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) (numero totale di riacutizzazioni e ospedalizzazioni, ed eventi durante l'anno precedente); sintomi respiratori utilizzando il questionario Dyspnea-12; salute mentale tramite la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); qualità della vita generale attraverso il questionario EuroQol-5 Dimensions (EQ-5D) e qualità della vita specifica per la BPCO con il COPD Assessment Test (CAT); capacità aerobica tramite il test del cammino di sei minuti (6MWT); forza di presa manuale utilizzando la dinamometria; e livelli di attività fisica tramite la forma breve dell'International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Il pattern sonno-veglia sarà monitorato continuamente durante i 12 mesi di follow-up utilizzando dispositivi da polso in entrambi i gruppi per analizzare le variabili chiave del sonno. L'aderenza all'intervento sarà valutata calcolando la frequenza media alle sessioni a T3, così come l'utilizzo delle risorse sanitarie.

Analisi di Costo-Efficacia: L'analisi di costo-efficacia sarà condotta utilizzando il principio dell'intenzione di trattare. I costi durante il periodo di studio di 12 mesi saranno valutati per entrambi i gruppi. L'analisi adotterà una prospettiva del sistema sanitario, concentrandosi esclusivamente sugli esiti di salute del paziente e sui costi diretti sostenuti dal fornitore. L'orizzonte temporale è di 12 mesi e tutti i costi saranno riportati in euro del 2025 (€). L'impatto dell'intervento sulla qualità della vita sarà stimato attraverso gli anni di vita aggiustati per la qualità (QALY), basati sull'Health Utilities Index (HUI) derivato dal questionario EuroQol-5 Dimensions (EQ-5D), utilizzando la formula: QALY = 0,5 × HUI basale + 0,5 × HUI a 12 mesi.

Per gestire i dati mancanti, verrà applicata l'imputazione multipla in modo indipendente utilizzando il metodo Multivariate Imputation by Chained Equations (MICE) con predictive mean matching. Inizialmente, il database sarà stratificato per gruppo di trattamento per garantire imputazioni specifiche per gruppo. Il processo di imputazione includerà costi, Health Utilities Index (HUI), età, sesso e indice di massa corporea (BMI).

Per illustrare l'incertezza negli esiti di costo-efficacia, saranno simulate 5.000 repliche bootstrap non parametriche di coppie costo-efficacia. Le stime aggregate di costo-efficacia saranno calcolate utilizzando le regole di Rubin e tracciate su un piano di costo-efficacia.

Dimensione del Campione: La dimensione del campione è stata calcolata in base all'esito primario, Dyspnea-12. È stata considerata una differenza clinicamente rilevante di 2,83 punti al follow-up di 12 mesi. Assumendo una deviazione standard comune di 5 punti, un livello di significatività di 0,05, una potenza statistica dell'80% e un tasso di abbandono del 10%, si stima che siano necessari 43 partecipanti per gruppo per rilevare questa differenza.