Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus EFTR:stä verrattuna STER:iin GIST-hoidossa

Gastrointestinaalinen stromasolukasvain (GIST) on yleisin mesenkymaalisista kasvaimista ruoansulatuskanavassa, ja se sijaitsee usein mahassa. Viimeisimmän Maailman terveysjärjestön (WHO) luokituksen mukaan kaikkia GIST-kasvaimia pidetään nyt pahanlaatuisina kasvaimina. Suuret, selvästi aggressiiviset GIST-kasvaimet ovat suhteellisen harvinaisia, ja niitä esiintyy vain enintään 8 miljoonaa asukasta kohden. Pienemmät GIST-kasvaimet mahassa ovat kuitenkin suhteellisen yleisiä, ja ruumiinavaussarjojen perusteella niitä löytyi jopa 20 %:lla potilaista.

Perinteisesti paikallisia GIST-kasvaimia hoidetaan kirurgisella resektiolla. Useat hoitosuositukset suosittelevat kaikkien histologisesti vahvistettujen GIST-kasvaimien resektiota, kun taas jotkut ovat ehdottaneet seurantaa, jos kasvain on pieni, kooltaan alle 2 cm. GIST-kasvaimen leikkauksen periaatteena on kokonaisvaltainen marginaaliltaan negatiivinen täydellinen resektio, kun taas imusolmukkeiden poistoa ei tarvita. Tästä syystä mahalaukun GIST-kasvaimen laparoskooppista resektiota on suositeltu teknisesti mahdollisena, sillä se osoittaa lyhytaikaisia hyötyjä toipumisessa avoleikkausta verrattuna, ja sillä on samanlaiset onkologiset tulokset.

Endoskooppisen kirurgian teknisten edistysaskeleiden, kuten endoskooppisen submukosaalisen leikkauksen (ESD) varhaisille epiteliaalisille syöville ja suun kautta tehtävän endoskooppisen myotomian (POEM), myötä endoskooppisen kirurgian indikaatiot ovat laajentuneet nopeasti, erityisesti ruoansulatuskanavan subepiteelisten kasvaimien (SET) resektiossa, joista merkittävä osa on GIST-kasvaimia. Systemaattinen katsaus paljasti lyhyemmän toimenpiteen keston ja parantuneen lyhytaikaisen toipumisen endoskooppisella resektiolla verrattuna laparoskooppiseen resektioon ilman merkittävää eroa komplikaatioissa ja selviytymisessä. Koska kirjallisuudessa on jatkuvasti raportoitu suotuisista tuloksista yläruoansulatuskanavan GIST-kasvaimien endoskooppisesta resektiosta, useat endoskopia- ja onkologian yhdistysten hoitosuositukset suosittelevat nyt endoskooppista resektiota vaihtoehtona pienempikokoisille GIST-kasvaimille laitoksissa, joissa on asiantuntemusta terapeuttisesta endoskopiasta.

Submukosaalisen tunnelointiendoskooppisen resektion (STER) raportoi ensimmäisenä Xu ym. vuonna 2012. Toimenpiteen käsite on luoda submukosaalinen tunneli kasvaimesta erillään, joka on peräisin muscularis propria -kerroksesta, samalla kun suojaa kasvaimen päällä suoraan olevaa limakalvoa, jolloin resektion jälkeen tarvitaan vain tunnelin sisäänkäynnin limakalvon sulkeminen. Tekniikkaa käytettiin ensin ruokatorven SET-kasvaimiin, joista suurin osa on hyvänlaatuisia leiomyoomia. STER:ää sovellettiin sittemmin muihin yläruoansulatuskanavan kasvaimiin, mukaan lukien maha. Tekniikan etu piilee pääasiassa limakalvon leikkauksen sulkemisen yksinkertaisuudessa, joka vaatii vain yksinkertaisia kameran läpi (TTS) kiinnikkeitä. STER-toimenpiteen kaavio on esitetty kuvassa 1.

Eri tekniikoiden kehittäminen, jotka mahdollistavat täysilevyisen seinämävian turvallisen endoskooppisen vesitiiviin sulkemisen, on johtanut endoskooppisen täysilevyisen resektion (EFTR) lisääntyneeseen soveltamiseen. Toisin kuin STER-toimenpiteessä, kasvain leikattaisiin suoraan ilman submukosaalisen tunnelin luomista. Tämä luo täysilevyisen vian, joka vaatii täydellisen sulkemisen välttääkseen ruoansulatuskanavan vuodon ja peritoniitin. Sulkemiseen on raportoitu useista menetelmistä, yksinkertaisista TTS-kiinnikkeiden sulkemisesta kameran yli -kiinnikkeiden sulkemiseen, kiinnike-endo-silmukka-pursilanka-tekniikkaan, uudelleen avattava kiinnike linjan yli -menetelmään (ROLM), endoskooppiseen ompeluun jne. Asiakkaita valitsemalla sulkemismenetelmä vian morfologian perusteella, turvallinen sulkeminen voidaan saavuttaa minimaalisilla toimenpiteen jälkeisillä haitoilla.

Amerikkalainen gastroenterologisen endoskopian yhdistys (ASGE) on julkaissut äskettäin hoitosuosituksen endoskooppisesta täysilevyisestä resektiosta, jossa STER-toimenpiteet luokitellaan paljastetuiksi tunneloiduiksi EFTR-tyypeiksi. Edellisessä kappaleessa mainittu EFTR-toimenpide luokitellaan paljastetuiksi ei-tunneloiduiksi EFTR-tyypeiksi. Nimikkeistön monimutkaisuuden vuoksi EFTR:ää ja STER:ää käytetään seuraavassa tekstissä helpottamaan kuvattujen tekniikoiden ymmärtämistä.

Sekä EFTR:ää että STER:ää on käytetty yhä enemmän mahalaukun subepiteelisten kasvaimien, mukaan lukien GIST-kasvaimien, resektiossa. Viimeisimmässä systemaattisessa katsauksessa 952 mahalaukun EFTR-toimenpiteestä, mukaan lukien 523 GIST-kasvainta, kokonaisvaltainen marginaaliltaan negatiivinen resektio saavutettiin 99,3 %:ssa tapauksista, ja kirurgiseen konversioon jouduttiin 0,09 %:ssa tapauksista. Pääasiallisten haittatapahtumien yhdistetty arvio oli vain 0,29 %. Toisaalta 2941 STER-toimenpiteen systemaattisessa katsauksessa raportoitiin marginaaliltaan negatiivisen resektion määräksi 92,4 % pääasiallisten haittatapahtumien ollessa 1,2 %. On huomioitava, että kun tarkasteltiin vain mahalaukun kasvaimia tai kasvaimia, jotka ovat peräisin muscularis propria -kerroksesta, marginaaliltaan negatiivisen resektion määrä laski vastaavasti 90,6 %:iin ja 88,3 %:iin. Vaikka molemmat toimenpiteet olivat turvallisia ja toteuttamiskelpoisia, marginaaliltaan negatiivinen resektio näytti olevan paremmin saavutettavissa EFTR:llä. Edellä mainituissa tutkimuksissa uusiutumista havaittiin 0 %:ssa ja 2,3 %:ssa potilaista EFTR:n ja STER:n jälkeen vastaavasti.

Tutkijat ovat äskettäin raportoineet retrospektiivisestä analyysistä, jossa vertailtiin EFTR:ää ja STER:ää mahalaukun GIST-kasvaimille. Nykyisen kirjallisuuden mukaisesti täydellinen marginaaliltaan negatiivinen resektio saavutettiin merkitsevästi suuremmassa osuudessa EFTR:llä kuin STER:llä (100 % vs. 80 %, p=0,029), kun taas eroa ei löytynyt toimenpiteen jälkeisten haittatapahtumien esiintyvyydessä. Uskotaan, että EFTR on parempi kuin STER saavuttaessa selkeän kirurgisen marginaalin, koska leikkaus submukosaalisessa tunnelissa on haastavaa saavuttaa laaja marginaali rikkomatta kasvainkapselia, erityisesti kun kasvain on suurempi kuin 2 cm. Riittämättömän viansulkemisen huoli on myös äskettäin voitettu lukuisilla uusilla täysilevyisen sulkemismenetelmien kehityksillä, kuten edellä kuvattu. Tutkimuksessa paikallista uusiutumista havaittiin yhdellä potilaalla STER:n jälkeen, kun taas EFTR-ryhmässä ei löytynyt uusiutumista. Uusiutumisen tapahtumamäärä oli molemmille STER:lle ja EFTR:lle alhainen, joten tilastollisesti merkitsevää eroa ei voitu havaita ilman valtavaa otoskokoa. Siitä huolimatta odotetaan kuitenkin, että paremmalla marginaaliltaan negatiivisella resektiolla EFTR voisi saavuttaa alhaisemman uusiutumismäärän pahanlaatuisille GIST-kasvaimille kuin STER, ja marginaaliltaan negatiivinen täydellinen resektio olisi kohtuullinen korvike tulos onkologiselle puhdistumiselle.

Tähän mennessä ei ole ollut yhtään prospektiivista vertailevaa tutkimusta, jossa verrattaisiin EFTR:ää ja STER:ää pienikokoisille mahalaukun GIST-kasvaimille. Tutkijat ovat siksi suunnitelleet nykyisen kansainvälisen prospektiivisen satunnaistetun kontrolloidun kokeen, jonka tavoitteena on osoittaa EFTR:n ylivoimaisuus saavuttaessa parempi marginaaliltaan negatiivinen resektio.