RCT von EFTR versus STER zur Behandlung von GIST

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren im Magen-Darm-Trakt und befinden sich oft im Magen. Gemäß der neuesten Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) werden alle GISTs nun als bösartige Tumoren betrachtet. Große, offensichtlich aggressive GISTs sind relativ selten und treten nur bei bis zu 8 pro Million Einwohnern auf. Kleinere GISTs im Magen sind jedoch relativ häufig und wurden laut Autopsiestudien bei bis zu 20 % der Patienten gefunden.

Konventionell werden lokalisierte GISTs durch chirurgische Resektion behandelt. Mehrere Leitlinien empfehlen die Resektion aller histologisch bestätigten GISTs, während andere bei Läsionen mit einer Größe von weniger als 2 cm eine Überwachung vorschlagen. Das Prinzip der Chirurgie bei GIST ist die vollständige Resektion mit negativen Rändern en bloc, während eine Lymphknotendissektion nicht erforderlich ist. Daher wurde die laparoskopische Resektion von Magen-GISTs befürwortet, wenn sie technisch machbar ist, da sie im Vergleich zur offenen Chirurgie kurzfristige Vorteile bei der Genesung zeigt, bei ähnlichen onkologischen Ergebnissen.

Durch die technologischen Fortschritte in der endoskopischen Chirurgie, einschließlich der endoskopischen Submukosadissektion (ESD) für frühe epitheliale Krebsarten und der peroralen endoskopischen Myotomie (POEM), hat sich die Indikation für endoskopische Chirurgie rasch erweitert, insbesondere für die Resektion von subepithelialen Tumoren (SET) im Magen-Darm-Trakt, von denen ein erheblicher Teil GISTs sind. Systematische Übersichtsarbeiten ergaben eine kürzere Operationsdauer und eine verbesserte kurzfristige Genesung durch endoskopische Resektion im Vergleich zur laparoskopischen Resektion, ohne signifikante Unterschiede bei Komplikationen und Überleben. Aufgrund der in der Literatur konsistent berichteten günstigen Ergebnisse bei der endoskopischen Resektion von oberen gastrointestinalen GISTs empfehlen mehrere Leitlinien endoskopischer und onkologischer Gesellschaften nun die endoskopische Resektion als Option für kleinere GISTs in Einrichtungen mit Expertise in therapeutischer Endoskopie.

Die submukosale Tunnelendoskopische Resektion (STER) wurde erstmals 2012 von Xu et al. beschrieben. Das Konzept des Verfahrens besteht darin, einen submukosalen Tunnel fern vom Tumor zu schaffen, der aus der Muscularis propria-Schicht entsteht, während die direkt über der Läsion liegende Mukosa geschützt wird, sodass nach der Resektion nur ein mukosaler Verschluss des Tunneleingangs erforderlich ist. Die Technik wurde zunächst bei ösophagealen SETs angewendet, von denen die meisten gutartige Leiomyome sind. STER wurde anschließend auf andere Läsionen des oberen Magen-Darm-Trakts, einschließlich des Magens, angewendet. Der Vorteil der Technik liegt hauptsächlich in der Einfachheit des Verschlusses der Mukosa-Inzision, der nur einfache Through-the-Scope (TTS)-Clips erfordert. Ein schematisches Diagramm des STER-Verfahrens ist in Abbildung 1 dargestellt.

Die Entwicklung verschiedener Techniken, die einen sicheren endoskopischen wasserdichten Verschluss von Defekten der gesamten Wanddicke ermöglichen, hat zu einer zunehmenden Anwendung der endoskopischen Vollwandresektion (EFTR) geführt. Im Gegensatz zum STER-Verfahren wird der Tumor direkt reseziert, ohne einen submukosalen Tunnel zu schaffen. Dies erzeugt einen Vollwanddefekt, der vollständig verschlossen werden muss, um gastrointestinale Leckagen und Peritonitis zu vermeiden. Für den Verschluss wurden verschiedene Methoden beschrieben, von einfachen TTS-Clip-Verschlüssen über Over-the-Scope-Clip-Verschlüsse, Clip-Endo-Loop-Pursestring-Technik, re-openable-clip-over-the-line-Methode (ROLM) bis hin zu endoskopischem Nähen usw. Durch geeignete Auswahl der Verschlussmethode basierend auf der Morphologie des Defekts kann ein sicherer Verschluss mit minimaler Morbidität nach dem Eingriff erreicht werden.

Die American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) hat kürzlich eine Leitlinie zur endoskopischen Vollwandresektion veröffentlicht, in der das STER-Verfahren als exponiertes getunneltes EFTR klassifiziert wird. Das im vorherigen Absatz erwähnte EFTR-Verfahren wird als exponiertes nicht-getunneltes EFTR klassifiziert. Aufgrund der Komplexität der Nomenklatur werden EFTR und STER im weiteren Text zur leichteren Verständlichkeit der beschriebenen Technik verwendet.

Sowohl EFTR als auch STER werden zunehmend zur Resektion von subepithelialen Magentumoren, einschließlich GISTs, eingesetzt. In einer aktuellen systematischen Übersicht über 952 Magen-EFTR-Eingriffe, darunter 523 GISTs, wurde eine en-bloc-Resektion mit negativen Rändern in 99,3 % erreicht, mit einer chirurgischen Konversionsrate von 0,09 %. Die gepoolte Schätzung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse betrug nur 0,29 %. Andererseits berichtete eine systematische Übersicht über 2941 STER-Eingriffe über eine Resektionsrate mit negativen Rändern von 92,4 % und schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen von 1,2 %. Bemerkenswert ist, dass bei Betrachtung nur von Magenläsionen oder Läsionen, die aus der Muscularis-propria-Schicht stammen, die Resektionsrate mit negativen Rändern auf 90,6 % bzw. 88,3 % sank. Während beide Verfahren sicher und machbar blieben, schien die Resektion mit negativen Rändern mit EFTR besser erreicht zu werden. In den genannten Studien wurde bei 0 % bzw. 2,3 % der Patienten nach EFTR und STER ein Rezidiv beobachtet.

Die Untersucher haben kürzlich eine retrospektive Analyse veröffentlicht, die EFTR und STER für Magen-GISTs vergleicht. In Übereinstimmung mit der aktuellen Literatur wurde eine vollständige Resektion mit negativen Rändern bei einem signifikant höheren Anteil mit EFTR als mit STER erreicht (100 % gegenüber 80 %, p=0,029), während kein Unterschied in der Inzidenz von unerwünschten Ereignissen nach dem Eingriff festgestellt wurde. Es wird angenommen, dass EFTR STER bei der Erzielung klarer chirurgischer Ränder überlegen ist, da die Dissektion innerhalb des submukosalen Tunnels herausfordernd ist, um einen weiten Rand zu erreichen, ohne die Tumorkapsel zu durchbrechen, insbesondere wenn die Tumorgröße größer als 2 cm ist. Die Sorge um einen unzureichenden Defektverschluss wurde kürzlich auch durch zahlreiche neue Entwicklungen von Vollwandverschlussmethoden, wie oben beschrieben, überwunden. In der Studie wurde bei 1 Patienten nach STER ein lokales Rezidiv beobachtet, während in der EFTR-Gruppe kein Rezidiv gefunden wurde. Die Rezidivrate war sowohl für STER als auch für EFTR niedrig, sodass ohne eine große Stichprobengröße kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden konnte. Dennoch wird erwartet, dass EFTR mit besserer Resektion mit negativen Rändern eine niedrigere Rezidivrate für bösartige GISTs als STER erreichen könnte, und die vollständige Resektion mit negativen Rändern sollte ein vernünftiger Surrogat-Endpunkt für die onkologische Sanierung sein.

Bisher gab es keine prospektive Vergleichsstudie, die EFTR und STER für kleine Magen-GISTs vergleicht. Daher haben die Untersucher die aktuelle internationale prospektive randomisierte kontrollierte Studie konzipiert, um die Überlegenheit von EFTR bei der Erzielung einer besseren Resektion mit negativen Rändern zu demonstrieren.