Badanie kliniczne z randomizacją (RCT) porównujące EFTR z STER w leczeniu GIST

Guz podścieliskowy przewodu pokarmowego (GIST) to najczęstszy nowotwór mezenchymalny w przewodzie pokarmowym, często zlokalizowany w żołądku. Zgodnie z najnowszą klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), wszystkie GIST-y są obecnie uważane za nowotwory złośliwe. Duże, wyraźnie agresywne GIST-y są stosunkowo rzadkie, występując tylko u do 8 osób na milion populacji. Jednak mniejsze GIST-y w żołądku są stosunkowo częste i stwierdzane są u do 20% pacjentów w seriach autopsyjnych.

Zasadniczo, zlokalizowane GIST-y są leczone chirurgiczną resekcją. Kilka wytycznych zaleca resekcję wszystkich histologicznie potwierdzonych GIST-ów, podczas gdy niektóre sugerują obserwację, jeśli zmiana jest mała, o rozmiarze <2 cm. Zasadą chirurgii GIST-ów jest całkowita resekcja z ujemnymi marginesami en bloc, podczas gdy nie jest wymagana limfadenektomia. Dlatego laparoskopowa resekcja żołądkowych GIST-ów jest zalecana, gdy jest technicznie wykonalna, wykazując krótkoterminowe korzyści w powrocie do zdrowia w porównaniu z chirurgią otwartą, przy podobnych wynikach onkologicznych.

Wraz z postępem technologicznym w chirurgii endoskopowej, w tym endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej (ESD) dla wczesnych nowotworów nabłonkowych i przezustnej endoskopowej miotomii (POEM), nastąpił szybki wzrost wskazań do chirurgii endoskopowej, w szczególności resekcji guzów podnabłonkowych (SET) w przewodzie pokarmowym, wśród których znaczną część stanowią GIST-y. Przegląd systematyczny wykazał krótszy czas zabiegu i lepszy krótkoterminowy powrót do zdrowia po resekcji endoskopowej w porównaniu z resekcją laparoskopową, bez istotnej różnicy w powikłaniach i przeżyciu. Dzięki korzystnym wynikom konsekwentnie opisywanym w literaturze dotyczącej endoskopowej resekcji GIST-ów górnego odcinka przewodu pokarmowego, kilka wytycznych towarzystw endoskopowych i onkologicznych zaleca obecnie resekcję endoskopową jako opcję dla mniejszych GIST-ów w ośrodkach z doświadczeniem w endoskopii terapeutycznej.

Endoskopowa resekcja z tunelowaniem podśluzówkowym (STER) została po raz pierwszy opisana przez Xu i wsp. w 2012 roku. Koncepcja zabiegu polega na utworzeniu tunelu podśluzówkowego z dala od guza, który wywodzi się z warstwy mięśniowej właściwej, przy jednoczesnej ochronie błony śluzowej bezpośrednio pokrywającej zmianę, tak aby po resekcji wymagane było tylko zamknięcie błony śluzowej wejścia do tunelu. Technika ta została po raz pierwszy zastosowana w przypadku przełykowych SET, z których większość to łagodne mięśniaki gładkokomórkowe. STER została następnie zastosowana do innych zmian górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym żołądka. Zaletą techniki jest głównie prostota zamknięcia nacięcia błony śluzowej, które wymaga tylko prostych klipsów przezskopowych (TTS). Schematyczny diagram procedury STER przedstawiono na Rysunku 1.

Rozwój różnych technik umożliwiających bezpieczne endoskopowe, szczelne wodnie zamknięcie pełnej grubości ściany doprowadził do zwiększenia zastosowania endoskopowej resekcji pełnej grubości (EFTR). W przeciwieństwie do procedury STER, guz jest bezpośrednio wycinany bez tworzenia tunelu podśluzówkowego. Tworzy to ubytek pełnej grubości, który wymaga całkowitego zamknięcia, aby uniknąć przecieku z przewodu pokarmowego i zapalenia otrzewnej. Opisano różne metody zamknięcia, od prostego zamknięcia klipsami TTS, zamknięcia klipsami ponadskopowymi, techniki szwu drążonego klips-endoloop, metody otwieralnego klipsa ponad linią (ROLM), szycia endoskopowego itp. Przy odpowiednim doborze metody zamknięcia na podstawie morfologii ubytku, można osiągnąć bezpieczne zamknięcie przy minimalnej zachorowalności po zabiegu.

Amerykańskie Towarzystwo Endoskopii Przewodu Pokarmowego (ASGE) opublikowało niedawno wytyczne dotyczące endoskopowej resekcji pełnej grubości, w których procedura STER zostałaby sklasyfikowana jako odsłonięty tunelowy typ EFTR. Procedura EFTR wspomniana w poprzednim akapicie zostałaby sklasyfikowana jako odsłonięty nietunelowy typ EFTR. Ze względu na złożoność nomenklatury, w dalszym tekście będą używane terminy EFTR i STER dla łatwiejszego zrozumienia opisywanej techniki.

Zarówno EFTR, jak i STER są coraz częściej stosowane w resekcji żołądkowych guzów podnabłonkowych, w tym GIST-ów. W ostatnim przeglądzie systematycznym 952 procedur żołądkowych EFTR, w tym 523 GIST-ów, osiągnięto resekcję z ujemnymi marginesami en bloc w 99,3%, z odsetkiem konwersji do chirurgii 0,09%. Skumulowane oszacowanie poważnych zdarzeń niepożądanych wyniosło tylko 0,29%. Z drugiej strony, przegląd systematyczny 2941 procedur STER wykazał odsetek resekcji z ujemnymi marginesami na poziomie 92,4% z poważnymi zdarzeniami niepożądanymi na poziomie 1,2%. Warto zauważyć, że gdy uwzględniono tylko zmiany żołądkowe lub zmiany wywodzące się z warstwy mięśniowej właściwej, odsetek resekcji z ujemnymi marginesami spadł odpowiednio do 90,6% i 88,3%. Chociaż obie procedury pozostają bezpieczne i wykonalne, resekcja z ujemnymi marginesami wydaje się być lepiej osiągana za pomocą EFTR. W wspomnianych badaniach, nawrót zaobserwowano odpowiednio u 0% i 2,3% pacjentów po EFTR i STER.

Badacze niedawno opublikowali retrospektywną analizę porównującą EFTR i STER w przypadku żołądkowych GIST-ów. Zgodnie z aktualną literaturą, całkowita resekcja z ujemnymi marginesami została osiągnięta w istotnie wyższym odsetku przy EFTR niż przy STER (100% vs 80%, p=0,029), podczas gdy nie stwierdzono różnicy w częstości występowania zdarzeń niepożądanych po zabiegu. Uważa się, że EFTR jest lepszy od STER w uzyskiwaniu czystych marginesów chirurgicznych, ponieważ preparowanie w tunelu podśluzówkowym jest trudne w osiągnięciu szerokiego marginesu bez naruszenia torebki guza, zwłaszcza gdy rozmiar guza jest większy niż 2 cm. Obawy dotyczące niewystarczającego zamknięcia ubytku zostały również ostatnio przezwyciężone dzięki licznym nowym opracowaniom metod zamknięcia pełnej grubości, jak opisano powyżej. W badaniu, nawrót miejscowy zaobserwowano u 1 pacjenta po STER, podczas gdy w grupie EFTR nie stwierdzono nawrotów. Częstość nawrotów była niska zarówno dla STER, jak i EFTR, więc bez dużej liczebności próby nie można było wykryć statystycznie istotnej różnicy. Niemniej jednak, oczekuje się, że dzięki lepszej resekcji z ujemnymi marginesami, EFTR może osiągnąć niższy odsetek nawrotów dla złośliwych GIST-ów niż STER, a całkowita resekcja z ujemnymi marginesami powinna być rozsądnym zastępczym wynikiem dla oczyszczenia onkologicznego.

Do tej pory nie było żadnego prospektywnego badania porównawczego porównującego EFTR i STER w przypadku małych żołądkowych GIST-ów. Badacze zaprojektowali zatem obecne międzynarodowe prospektywne randomizowane badanie kontrolowane, mające na celu wykazanie wyższości EFTR w osiąganiu lepszej resekcji z ujemnymi marginesami.